味の素健康保険組合<オンライン禁煙プログラム申込Webサイト>
---------- 申込みにあたりまして ----------
オンライン禁煙プログラム申込みにあたりまして、以下の注意事項をよく読み、
各項目欄に☑および参加者情報をご記入の上、送信ボタンを押してください。
1-1:本プログラムの参加条件
【確認事項】
・当健康保険組合の被保険者(申込み時点からプログラム終了約1ヵ月後まで)
・直接の対面診療ではなく、オンライン診療を希望すること
・プログラム途中、医師の判断により対面での診療が必要になった場合は、対面での診療となること。
・定期的な健康診断を受診していること
・オンラインで面談実施可能な環境を準備できること
 (インターネット環境ならびに、インターネット環境に接続可能なカメラ・マイク機能付きのPCやタブレット端末、スマートフォンの準備<Android、iPhone、iPad>)
*
Required
1-2:本プログラムの参加条件
【同意事項】
・健康保険組合が有する貴方の各種健診の受診歴や診断内容をプログラムの委託先である株式会社リンケージ(以下「委託先」という)および医師・医療機関に提供する場合があること
・委託先が本サービスの遂行にあたり得た個人情報、事前問診事項、受診結果、受診履歴等の情報を、貴方が所属している健康保険組合や企業もしくは団体、担当する医療機関へ提供すること
・販売等で日常的に車を運転する方は、医師の判断によりニコチネルパッチを利用する可能性があること
・診察予約当日に予約日時を変更した場合、キャンセル費が発生すること(個人負担)
・以前に当プログラムを利用したことがないこと
・医療機関との医療に関するトラブルおよび紛争については味の素健康保険組合ならびに委託先はその責を負わないことに同意すること
・当健保加入時に1回のみ参加可能であること
*
Required
2:禁煙補助薬使用に関する確認事項
原則本プログラムで使用する禁煙補助薬は下記のうちいずれかを使用いたしますが、下記項目に該当する方は、本プログラムの対象外となります。

<チャンピックスの場合>(https://champix.jp/
・以前チャンピックスを服用した際に過敏症が出た方
・他の禁煙補助薬を使用している方

<ニコチネルTTSの場合> (http://www.nicotinell.jp/index.html
・以前ニコチネルTTSを使用した際に過敏症が出た方
・非喫煙者 ・妊婦又は妊娠している可能性のある婦人、授乳婦
・不安定狭心症、急性期の心筋梗塞(発症後3ヵ月以内)、重篤な不整脈のある方又は経皮的冠動脈形成術直後、冠動脈バイパス術直後の方
・脳血管障害回復初期の方

*
Required
3.禁煙補助薬使用に関する注意事項
下記事項に該当する方は、本プログラムの対象外となる場合がございます。

・統合失調症、双極性障害、うつ病等の精神疾患のある方
・重度の腎機能障害のある方
・血液透析を受けている方
・心筋梗塞、狭心症(異型狭心症等)の既往歴のある患者、又は狭心症で症状の安定している方
・高血圧、不整脈、脳血管障害、心不全、末梢血管障害(バージャー病等)のある方
・甲状腺機能亢進症、褐色細胞腫等の内分泌疾患のある方
・糖尿病(インスリンを使用している)の方
・消化性潰瘍のある方
・肝・腎機能障害のある方
・アトピー性皮膚炎あるいは湿疹性皮膚炎等の全身性皮膚疾患の方
・てんかん又はその既往歴のある方
・神経筋接合部疾患(重症筋無力症、イートン・ランバート症候群)又はその既往歴のある方

*
Required
4:費用負担および診察予約キャンセル料の取扱いについて
・申込者は申込後味の素健保へ10,000円を支払います。プログラム終了約1か月後のEメールで禁煙に成功しているか確認を行い、成功者に翌々月以降の給与時に5,000円のキャッシュバックをします。
Eメールに返信しない場合はキャッシュバックは行いません。
尚、本プログラムの費用は、一人当たり税込61,560円(自由診療)ですが、うち51,560円(禁煙成功者は56,560円)を当組合が負担します。


【注意事項】
・オンライン診察日時の変更・キャンセルは、予約日の前日までにお願いします。変更・キャンセルが左記以降になった場合、自己負担で税込3,240円のキャンセル料が発生しますので、ご注意ください。
・当プログラム終了時点から2か月経過以降に禁煙に成功してもキャッシュバックは行いません。
・当プログラム終了時点で当健保の加入者でない場合はキャッシュバックは行いません。
・プログラム途中で当健保加入者でなくなった場合、受診資格を失います。加入者でなくなった後も受診されていた場合には、下記診療実費を健保からご請求しますので、お振込み下さい。
  オンライン診療1回目:14,000円
  オンライン診療2回目:14,000円
  オンライン診療3回目:22,000円
  オンライン診療最終:4,000円
・オンライン診療の通信費用は個人負担です。

*
Required
5:診察にあたって
・医師とのオンライン診察は、約2ヶ月間で計4回実施します。
※診察時に別の治療や服薬がある方は、その旨をご申告ください

*
Required
6:報告書提出およびアンケートについて
禁煙達成の有無や禁煙中の活動状況など、実施報告書やアンケートの提出に必ずご協力頂きます。
*
Required
7:個人情報の取り扱いについての確認事項
・本プログラムの遂行にあたり、得た情報は、委託先や医療機関へ提供します。ただし、本プログラム以外では使用しません 。個人情報保護法に則り、適切に取り扱います。
・本プログラムに関する予約情報・診察後の結果情報等は、随時味の素健康保険組合や貴方の所属している企業に共有します
・本プログラムの集計または統計処理を行なう場合は、個人を特定できない形で実施します。また、統計データは、当組合および当組合の加入事業所、委託先が広告物、印刷物、学会等での発表や論文等で使用することがあります

  ●委託先名:(株)リンケージ
  ●電話番号:03-6452-8916
  ●会社概要:https://goo.gl/KV75sH

*
Required
申込者情報
上記1~7を確認・同意した上で申請します。
お名前 *
Your answer
フリガナ *
Your answer
健康保険証をご用意ください
健康保険証の記号 *
Your answer
健康保険証の番号 *
Your answer
性別 *
生年月日(西暦) *
MM
/
DD
/
YYYY
勤務先 (会社名) *
(例) ●●●株式会社 ※被扶養者の方は「被扶養者」と記載してください。
Your answer
勤務先 (部署名) *
(例) 人事部 ※被扶養者の方は「被扶養者」と記載してください。
Your answer
使用する端末から確認できるメールアドレス *
Your answer
面談時に使用する端末 *
日中連絡可能な電話番号 *
半角 (例)090-1234-5678
Your answer
禁煙補助薬を受け取る場所の郵便番号 *
半角(例)111-1111
Your answer
禁煙補助薬を受け取る場所の住所 *
部屋番号等も略さずお願いします。※職場で受け取る場合は、部署名の記入もお願いします。
Your answer
オンライン診察可能な曜日・時間帯
【複数選択可】本情報は、委託先が貴方と医療機関をマッチングさせるために使用します。※曜日によっては対応できない時間帯もございますので、必ず複数(3つ以上)の候補をご選択頂きますようお願いいたします。※全4回のオンライン診察は、原則、同一の医療機関にて実施します。
月曜日
火曜日
水曜日
木曜日
金曜日
土曜日
早朝(9時以前)
午前
12:00~13:00
午後
夜間(18時以降)
一定の曜日・時間帯にご希望が集中した場合は、診察予約へ向けてのご案内メールをお送りするまでに、通常よりもお日にちを頂くことや、ご要望に沿えないこともございますので、あらかじめご了承ください。※夜間及び土曜日、平日の12:00~13:00は集中しやすくなっております。
オンライン診察に関する要望
オンライン診察に関するご要望等あればご自由にご記入ください。
Your answer
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