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Información sobre tu caso
Esta encuesta busca realizar un diagnostico rápido para pacientes. Las preguntas deben ser contestadas en su totalidad
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¿Porqué medio te gustaría que te contactemos? (Déjame tus datos)
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Correo electrónico
Llamada
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¿Cuál es tu género?
*
Mujer
Hombre
Prefiero no decirlo
¿Cuál es tu edad?
*
17 años o menos
Entre 18 y 21 años
entre 22 y 30 años
Entre 30 y 40 años
Entre 41 y 50 años
entre 51 y 60 años
entre 61 y 70 años
Mas de 70 años
¿En qué país (o región) te encuentras?
*
México
Estados Unidos
España
Colombia
Perú
Ecuador
Chile
Argentina
Venezuela
Brasil
El salvador
Nicaragua
Guatemala
Puerto Rico
República dominicana
Other:
¿Cuál es tu estado civil?
*
Soltero
Casado o convives con alguien
¿Cuántos hijos tienes?
no tengo hijos
1 a 3
4 a 6
7 o más
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¿A qué te dedicas?
*
Empleado
Independiente
Desempleado
Estudiante
¿Cuál es la razón por la cual buscas mi ayuda? ¿Cómo te puedo ayudar?
Quiero superar la ansiedad sin medicinas y sin efectos secundarios
Quiero superar la depresión
Quiero que me ayudes a superar mis problemas de pareja
Quiero que me ayudes a tener mas amigos
Quiero aumentar mi autoestima
Quiero dejar de sentirme triste
Me siento sola o solo
Tengo insomnio
Siento miedo en espacios públicos
He perdido apetito excesivamente
Ha aumentado mi apetito excesivamente
Me siento desactivada/o
He perdido motivación
Other:
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Qué tal son tus relaciones con Familia, amigos, compañeros de trabajo - estudio?
Excelentes
Buenas
Regulares
Malas
Pésimas
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¿Te han hecho exámenes para determinar problemas de Glicemia o Hipertiroidismo?
*
Si me los han hecho y están bien
Si me los han hecho y tengo hipoglicemia
No me los han hecho
Si me los han hecho y tengo problemas de tiroides
Si me los han hecho y tengo problemas de Glicemia y tiroides al mismo tiempo
En caso de tener Hipoglicemia o Hipertiroidismo. Tú:
Ya estoy en tratamiento médico
No estoy en tratamiento médico
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¿Hace cuánto tiempo se siente de esa forma?
*
Hace menos de 1 año
Entre 1 año y 2 años
Entres 3 y 4 años
Entre 5 y 7 años
entre 8 y 9 años
Más de 10 años
¿Cuáles son los síntomas físicos que más te molestan?
Aceleración del corazón (taquicardia o Palpitaciones)
Sensación de asfixia
Temblores
Mareo o sensación de desmayo
Problemas estomacales (nauseas, dolores de estómago, diarrea o similares)
Oleadas de calor o frio
Entumecimiento (adormecimiento) de manos o pies
Sensación de irrealidad, como estar separado del cuerpo
Other:
¿Qué ideas, preocupaciones o preguntas son las que mas pasan por tu mente? Puedes señalar varias opciones.
Temor temor a morir de un ataque cardiaco (infarto)
Temor a morir de un derrame cerebral, problema neurológico o similar
Temor a volverme loco o perder el control
Temor a morir por un ataque cardiaco (infarto)
Temor a hacer daño a los demás o a mi mismo
Temor a no poder superar nunca esta situación
Other:
Antes de experimentar éstos síntomas ¿Estaba ocurriendo algo estresante o que te preocupara mucho? (este lapso puede tomar hasta 12 meses) Puedes señalar varias opciones
*
Problemas de pareja
Problemas con mi familia
Problemas económicos
Problemas en mi trabajo
Muerte o perdida de algún ser querido
Terminación de una relación de pareja
Other:
Required
¿Qué actividad o actividades haz dejado de realizar por causa de la ansiedad?
*
Salir solo
Conducir
Comer
Dormir
Realizar ejercicio
Other:
Required
Meses antes de experimentar éstas sensaciones ¿Tomaste alguna de las siguientes sustancias?. Puedes señalar varias opciones.
*
Alcohol
Marihuana
Cocaina
Bebidas energéticas
No tomé ni una de esas sustancias antes de la ansiedad
Required
¿Estas tomando medicinas formuladas por un médico psiquiatra?
*
Si
No
Sí, pero me los recetó un médico general
Si, me los recetaron pero los dejé porque me estaban haciendo mal
En caso de estar tomando medicinas (psiquiátricas o de otro tipo) especificarlas a continuación:
Sertralina
Clonazepan
Alprazolam
Escitalopram
Fluoxetina
Other:
¿Has estado en tratamiento psicológico anteriormente?
*
Si
No
¿Qué crees que puede pasar si continuas SIN un especialista que guíe tu proceso?
Voy a empeorar
Voy a Seguir igual
Voy a mejorar
Other:
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El proceso completo para recuperar tu salud emocional, puede durar entre 4 y 6 MESES. ¿Cuánto dinero puedes invertir para recuperar tu salud en todo este proceso?
*
50 a 100 dólares
100 a 200 dólares
200 a 400 dólares
400 a 600 dólares
Más de 600 dólares.
¿Quién costeará tu tratamiento?
*
Yo mismo (a)
Mi esposo (a) o compañero (a)
Mis padres
¿Cómo te enteraste de mi?
*
Por canal de youtube Libre de Ansiedad
A través de tu podcast (programa radial) Descifrando la Ansiedad
A través de tu fan page "Tratamiento de Ansiedad"
Tik Tok
Other:
Cuéntanos más detalles acerca de tu caso, cuéntanos tu historia. Cuándo empezó, qué síntomas tienes, qué soluciones has intentado
*
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