Signature de la charte Chrysalide d'accompagnement des personnes trans à destination des acteurs médico-sociaux
La dernière version de la charte (1ere version, novembre 2020) est accessible ici: https://www.chrysalide-asso.fr/wp-content/uploads/2020/11/Chrysalide-CharteMedicoSociale-v1-nov2020.pdf

Un annuaire public des signataires ayant explicitement donné leur accord de publication apparaîtra prochainement sur le site Internet de Chrysalide ( https://www.chrysalide-asso.fr )
Les informations annotées "(1)" n'apparaîtront PAS dans l'annuaire pour les médecins (Art R4127-80 du CSP) mais resteront utiles à Chrysalide pour mieux connaître vos pratiques.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Je souhaite signer la Charte Chrysalide d'accompagnement des personnes trans *
Je consens à la publication de mes informations au sein de l'annuaire public des signataires de la charte *
Nous rappelons que même après accord de votre part, vous pouvez à tout moment nous demander la modification ou la suppression de données vous concernant en nous contactant. En cas d'accord, les informations ci-après dans le formulaire seront susceptibles d'apparaître dans l'annuaire. Les informations annotées "(1)" n'apparaîtront pas dans l'annuaire pour les médecins (Art R4127-80 du CSP) mais resteront utiles à Chrysalide pour mieux connaître vos pratiques.
Réserves éventuelles quant à la publication de mes informations
A renseigner si vous souhaitez nuancer les informations à publier (ex: "je ne souhaite pas que mon adresse mail figure dans l'annuaire").
Nom *
Prénom *
Profession *
Adresse postale du lieu de consultation *
Téléphone (pour prise de rendez-vous)
Adresse mail (pour annuaire)
Adresse mail (pour échanges avec Chrysalide, si différente de la précédente) *
En particulier, un email vous sera envoyé sur cette adresse pour confirmer votre adhésion à la charte.
Secteur de conventionnement *
Tarifs indicatifs (1)
Prix d'une consultation pour un-e psychologue, dépassements d'honoraires de mammectomie pour un-e chirurgien-ne,...
Site Web
Participation à une journée de formation par Chrysalide (si oui, préciser la date approximative. Seule l'année sera publiée dans l'annuaire) (1)
ex: "non" , "oui en avril 2019", "non mais j'aimerais bien",...
Détails sur l'activité (si nécessaire) (1)
Ex: praticien-ne effectuant des séances d'épilation laser, chirurgien-ne effectuant des hystérectomies mais pas de phalloplasties,...
Précisions éventuelles (1)
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.