Formulir Pendaftaran Mahasiswa Baru
Ini merupakan Formulir pendaftaran resmi INSTITUT KESEHATAN PRIMA NUSANTARA BUKITTINGGI
Email address *
A.Program Studi Yang di Pilih
Program Studi Pilihan *
Required
B.Data Calon Mahasiswa dan Orang Tua
Nama Lengkap (Sesuai dengan Ijazah) *
Tempat Tanggal Lahir *
Jenis Kelamin *
Required
Status Perkawinan *
Agama *
Kewarganegaraan *
Alamat Rumah *
No HP/WA *
Nama Orang Tua/Wali *
Pekerjaan Orang Tua/Wali
No Hp Orang Tua/wali *
Alamat Orang Tua/Wali *
C. Data Pendidikan Sebelumnya
Nama Asal Sekolah *
No Ijazah *
Tahun Lulus *
Required
Rekomendasi Masuk Institut Kesehatan *
email *
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy