Formulir Pendaftaran Mahasiswa Baru
Ini merupakan Formulir pendaftaran resmi INSTITUT KESEHATAN PRIMA NUSANTARA BUKITTINGGI
* Required
Email address
*
Your email
A.Program Studi Yang di Pilih
Program Studi Pilihan
*
S1 Keperawatan
S1 Kesehatan Masyarakat
S1 Kebidanan
Sarjana Terapan Promosi Kesehatan
DIII Kebidanan
Profesi Ners (Lanjutan dari S1 Keperawatan)
Profesi Bidan (Lanjutan Dari S1 Kebidanan)
Required
B.Data Calon Mahasiswa dan Orang Tua
Nama Lengkap (Sesuai dengan Ijazah)
*
Your answer
Tempat Tanggal Lahir
*
Your answer
Jenis Kelamin
*
Perempuan
Laki - Laki
Required
Status Perkawinan
*
Belum menikah
Menikah
Agama
*
Islam
Kristen Protestan
Kristen Katholik
Hindu
Budha
dll
Kewarganegaraan
*
WNI
WNA
Alamat Rumah
*
Your answer
No HP/WA
*
Your answer
Nama Orang Tua/Wali
*
Your answer
Pekerjaan Orang Tua/Wali
Your answer
No Hp Orang Tua/wali
*
Your answer
Alamat Orang Tua/Wali
*
Your answer
C. Data Pendidikan Sebelumnya
Nama Asal Sekolah
*
Your answer
No Ijazah
*
Your answer
Tahun Lulus
*
2017
2018
2019
2020
Required
Rekomendasi Masuk Institut Kesehatan
*
Your answer
email
*
Your answer
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This content is neither created nor endorsed by Google. -
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
