Formulir Pendaftaran Beasiswa Baznaz Tahun 2018

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Formulir Pendaftaran Beasiswa Baznaz Tahun 2018

Sign in to Google to save your progress. Learn more

Nama Lengkap *

NIM *

Harap menggunankan huruf KAPITAL (contoh : A24120xxx)

Jenis Beasiswa *

Baznaz

Fakultas/Program *

Departemen *

IPK Terakhir *

Contoh 3.25

Email *

No. HP Aktif *

No. HP Teman/Saudara *

Asal Daerah *

Status Keluarga (Ayah) *

Ada

Almarhum

Status Keluarga (Ibu) *

Ada

Almarhumah

Pekerjaan Ayah *

Contoh : PNS

Pekerjaan Ibu *

Contoh : PNS

Pendidikan Ayah *

Contoh : S3

Pendidikan Ibu *

Contoh : S2

Penghasilan Ayah *

TULIS ANGKA SAJA TANPA SIMBOL APAPUN Contoh : 1000000

Penghasilan Ibu *

TULIS ANGKA SAJA TANPA SIMBOL APAPUN Contoh : 1000000

Penghasilan Saudara Kandung *

TULIS ANGKA SAJA TANPA SIMBOL APAPUN Contoh : 1000000

Penghasilan Lainnya *

TULIS ANGKA SAJA TANPA SIMBOL APAPUN Contoh : 1000000

Pengeluaran Per Bulan (Untuk Makan) *

TULIS ANGKA SAJA TANPA SIMBOL APAPUN Contoh : 1000000

Pengeluaran Per Bulan (Untuk Fotocopy) *

TULIS ANGKA SAJA TANPA SIMBOL APAPUN Contoh : 1000000

Pengeluaran Per Bulan (Untuk Transport) *

TULIS ANGKA SAJA TANPA SIMBOL APAPUN Contoh : 1000000

Pengeluaran Per Bulan (Untuk Pulsa) *

TULIS ANGKA SAJA TANPA SIMBOL APAPUN Contoh : 1000000

Pengeluaran Per Bulan (Kontrakan/Kost) *

TULIS ANGKA SAJA TANPA SIMBOL APAPUN Contoh : 1000000

Transportasi ke Kampus *

Jalan Kaki

Angkot

Motor Sendiri

Motor Orang Tua

Mobil Sendiri

Mobil Orang Tua

Besar Keluarga *

(termasuk Ayah dan Ibu, semua yang tinggal di rumah)

1

2

3

4

5

6

Other:

Anak Ke? *

Jumlah Saudara *

Pengiriman Uang Per Bulan *

TULIS ANGKA SAJA TANPA SIMBOL APAPUN. Contoh : 1000000

Ada Anak Putus Sekolah Dalam Keluarga *

Ada

Tidak Ada

Kemampuan Berobat Secara Medis *

Mampu

Tidak Mampu

Bantuan Yang Pernah Diterima *

Beras Miskin (Raskin)

Askeskin/Jamkesmas

Bantuan Langsung Tunai (BLT)

Program Keluarga Harapan

Beasiswa Ketika SMA

Tidak Pernah

Other:

Kepemilikan Rumah *

Sendiri

Saudara

Kontrakan

Other:

Dinding Rumah *

Bilik/Kayu

Setengah Tembok

Tembok

Other:

Atap Rumah *

Rumbia/Daun Kelapa Kering

Seng

Genteng

Other:

Lantai Rumah *

Tanah

Kayu

Plester Semen

Keramik

Other:

Jumlah Ruangan Dalam Rumah *

Contoh : 6

Daya Listrik *

Contoh : 1300

Sepeda *

Ada

Tidak Ada

Becak *

Ada

Tidak Ada

Motor *

Ada

Tidak Ada

Mobil *

Ada

Tidak Ada

TV *

Ada

Tidak Ada

Kulkas *

Ada

Tidak Ada

VCD/DVD Player *

Ada

Tidak Ada

Rice Cooker *

Ada

Tidak Ada

Mesin Cuci *

Ada

Tidak Ada

AC *

Ada

Tidak Ada

HP *

Ada

Tidak Ada

Netbook *

Ada

Tidak Ada

Komputer *

Ada

Tidak Ada

Sawah *

Sebutkan Luasnya

Ladang/Kebun *

Sebutkan Luasnya

Tambak *

Sebutkan Luasnya

Kolam *

Sebutkan Luasnya

Empang *

Sebutkan Luasnya

Apakah Anda Seorang Perokok? *

Ya

Tidak

Sejak Kapan Anda Mulai Merokok? *

Besar BPMP/UKT *

Perkiraan Lulus / SKL *

Contoh : Maret 2016

No. Rekening BRI Syariah *

465952383 Jika tidak ada isi dengan (-)

Beasiswa Yang Dilamar Selain Beasiswa Baznas *

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report