Medische fiche
Deze medische fiche dient om de leiding de noodzakelijke inlichtingen over uw kind te bezorgen. Daarom vragen wij u om, in het belang van uw kind, de informatie correct en nauwkeurig in te vullen. De informatie blijft natuurlijk strikt vertrouwelijk en wordt enkel ingezien door de leidingsgroep van uw kind.
IDENTITEITSGEGEVENS
Voornaam + naam kind
Your answer
Geboortedatum
MM
/
DD
/
YYYY
Geslacht
Voornaam + naam ouder/voogd
Your answer
Gsm
Your answer
Telefoon
Your answer
Adres
Your answer
E-mailadres
Your answer
Extra contactpersoon bij afwezigheid van ouders
Naam + voornaam
Your answer
Relatie tot het kind
Your answer
Gsm
Your answer
Telefoon
Your answer
HUISARTS
Naam + voornaam
Your answer
Telefoon
Your answer
Deze medische fiche dient om de leiding de noodzakelijke inlichtingen over uw kind te bezorgen. Daarom vragen wij u om, in het belang van uw kind, de informatie correct en nauwkeurig in te vullen. De informatie blijft natuurlijk strikt vertrouwelijk en wordt enkel ingezien door de leidingsgroep van uw kind.
Wij geven toestemming aan de leiding om bij hoogdringendheid aan onze zoon/dochter een dosis via de apotheek vrij verkrijgbare pijnstillende en koortswerende medicatie toe te dienen.
MEDISCHE GEGEVENS
Heeft uw kind een ziekte of beperkingen? (suikerziekte, huidaandoeningen, epilepsie, astma ...)
Your answer
Moet uw kind tijdens het kamp bepaalde geneesmiddelen nemen? Zo ja, welke, hoevaak en hoeveel?
Your answer
Is uw kind gevaccineerd tegen tetanus? Zo ja, wanneer voor het laatst?
Your answer
Is uw kind allergisch voor bepaalde geneesmiddelen, levensmiddelen of andere stoffen? Zo ja, waaraan?
Your answer
Volgt uw kind een speciaal dieet (lactosevrij, geen varkensvlees, allergieën ...)? Zo ja, welk?
Your answer
Aan welke activiteiten (aangepast aan de leeftijd) kan uw kind beter niet deelnemen?
ANDERE INFORMATIE
Zijn er andere punten waar de leiding rekening mee moet houden? (vlug moe, bedwateren, slaapwandelen ...)
Your answer
Zijn er nog andere inlichtingen of opmerkingen die u aan de leiding wil meedelen?
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy