Protection Civile du Loiret
Questionnaire Préalable à remplir avant d'être engagé sur une mission Covid-19.

Pour rappel vous ne pourrez pas être intégrés sur le terrain dans les cas suivants :
- mineurs
- personnes âgées de 60 ans et plus
- patients présentant une insuffisance rénale chronique dialysée, insuffisance cardiaque
- les malades atteints de cirrhose au stade B au moins
- les patients aux antécédents (ATCD) cardiovasculaires : hypertension artérielle compliquée, ATCD d’accident vasculaire cérébral ou de coronaropathie, chirurgie cardiaque, insuffisance cardiaque stade NYHA III ou IV ;
- Les diabétiques insulinodépendants non équilibrés ou présentant des complications secondaires à leur pathologie ;
- les personnes présentant une pathologie chronique respiratoire susceptible de décompenser lors d’une infection virale ;
- les personnes avec une immunodépression congénitale ou acquise :
-médicamenteuses : chimiothérapie anti cancéreuse, immunosuppresseur, biothérapie et/ou une corticothérapie à dose immunosuppressive,
-infection à VIH non contrôlé avec des CD4 <200/mn³
-Consécutive à une greffe d’organe solide ou de cellules souche hématopoïétiques,
atteint d’hémopathie maligne en cours de traitement,présentant un cancer métastasé,
- Les femmes enceintes
- Les personnes présentant une obésité morbide

Si vous présenter une contre-indication vous pouvez cependant être intégré sur la partie logistique en zone saine.
Présentez-vous une des contre-indications citées ci-dessus ? *
Si oui laquelle?
Your answer
Etes-vous en contact avec des personnes présentant une des indications ci-dessus ? *
Si oui laquelle?
Your answer
Avez-vous été ou êtes vous en contact avec des personnes testées positives au Covid-19 ? * *
Vous sentez vous en capacité d'intervenir sur des personnes présentant un risque de Covid-19 ? * *
Souhaitez-vous intégrer les équipes de la Protection Civile du Loiret pour la crise COVID-19 seulement ou également après la crise COVID-19 ? *
Attestation *
Required
Next
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy