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Plantão Psicológico - Formulário para agendamento
Após o preenchimento do formulário, o profissional responsável pelo atendimento entrará em contato via e-mail para agendamento, informando dia, horário e local.
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Solteiro (a)
Casado (a)
Divorciado (a)
União estável
Other:
Lotação:
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Câmpus Norte - Sede: Uruaçu
Unidade Universitária de Crixás
Unidade Universitária de Minaçu
Unidade Universitária de Niquelândia
Unidade Universitária de Porangatu
Unidade Universitária de São Miguel do Araguaia
Sua função na Universidade
*
Docente
Técnico administrativo
Aluno
Other:
Se aluno, qual curso e período
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Já fez tratamento psicológico ou psiquiátrico?
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Sim
Não
Está em tratamento psicológico ou psiquiátrico no momento?
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Psicológico
Psiquiátrico
Não estou em tratamento
Faz uso de medicamento psiquiátrico?
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Sim
Não
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