BULLETIN D'INSCRIPTION /INSCRIJVINGSFORMULIER
du 08 octobre 2017
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KIDS DINO 4,5 KM
NOM DU BINOME/ NAAM voor binome
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NOM ET PRÉNOM DES 2 ATHLÈTES
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NAAM EN VOORNAAM van de 2 atleten
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Adresse (rue, n°) / Adres (straat,nummer)
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Code postal / Postnummer
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Localité/ Woonplaats
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Pays / Land
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Je déclare avoir pris connaissance du règlement et m’y conformer, je suis en possession d’un certificat de non contre indication à la pratique de la course à pied datant de moins d’un an.
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Ik verklaar kennis te hebben genomen van het reglement en het te zullen naleven. Ik verklaar ook in het bezit te zijn van een medisch attest waarop vermeld staat dat er geen bezwaar bestaat voor het beoefenen van hardlopen.
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Validité de votre inscription
« Pour valider mon inscription, je règle la somme de 5 € sur le compte de l’ACBB N° BE78 0014 7512 6486 et ce avant le 30 septembre »
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