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2024 利用登録フォーム
食品の受け取りを希望される方は、以下より登録をお願いします。
※現在、生活保護受給中の世帯、既に他のフードバンクで定期的に食品提供を受けられている世帯はご利用できません
★いただいた個人情報は、次の目的で使用いたします。
情報の取り扱いに留意のうえ、目的外の利用はいたしません。
また、ご本人の同意を得ずに第三者に提供はいたしません。
・登録世帯への連絡・確認・世帯現状の把握のため
・他団体より提供された食品にリコールがあった場合の配布先把握のため
・国の機関又は地方公共団体に対し、協力する必要が生じた場合のため
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生年月日
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住所
※「市」から入力お願いします（例：厚木市下依知2-2）
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電話番号
※例：09011112222（ハイフン不要）
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18歳未満のお子さんの人数を教えてください。
高校3年生の場合は人数にカウントしてください（在学中の場合）
※例：2人→「2」と入力
*
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【1人目】お子さんのお名前（ひらがなで）※名字は同じなら記入不要です
*
Your answer
【1人目】
お子さんの生年月日
*
MM
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DD
/
YYYY
【2人目】お子さんのお名前（ひらがなで）※名字は同じなら記入不要です
Your answer
【2人目】
お子さんの生年月日
MM
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DD
/
YYYY
【3人目】お子さんのお名前（ひらがなで）※名字は同じなら記入不要です
Your answer
【3人目】お子さんの生年月日
MM
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DD
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YYYY
【4人目】お子さんのお名前（ひらがなで）※名字は同じなら記入不要です
Your answer
【4人目】お子さんの生年月日
MM
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DD
/
YYYY
【5人目】以降のお子さんがいる場合は、こちらに「
お子さんのお名前（ひらがなで）」と「
お子さんの生年月日」をお願いします
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現在のお住まいを教えてください
*
持家（ローンなし）
持家（ローンあり）
賃貸
その他
毎月のローン（家賃）の金額を教えてください
*
ローン・家賃なし
1～30,000円
30,001～60,000円
60,001～100,000円
100,001円以上
現在の雇用形態を教えてください
*
正社員
契約社員（月給）
契約社員（時給）
パートタイマー（時給）
自営
求職中・無職
毎月の「お給料（手取り）」の大体の金額を教えてください
*
収入なし
1～50,000円
50,001～100,000円
100,001～150,000円
150,001～200,000円
200,001円以上
児童手当、児童扶養手当、母子家庭等家賃助成、遺族年金など、「お給料以外」に受給しているものをすべて教えてください
※複数回答可
*
児童手当
児童扶養手当
母子家庭等家賃助成
遺族年金
Other:
Required
児童手当、児童扶養手当、母子家庭等家賃助成、遺族年金など、「お給料以外」の大体の毎月の収入額を教えてください
*
1～20,000円
20,001～40,000円
40,001～60,000円
60,001～100,000円
100,001円以上
今まで、フードパントリーやフードバンクなどの食品支援を利用されたことはありますか？
*
ある
ない
上の設問で「ある」と回答した方、どちらを利用されたのか教えてください
Your answer
主な来場方法
*
車
バイク
自転車・徒歩
えんむすびの活動を何で知りましたか？
ご紹介の場合はお名前（差し支えない範囲で結構です）をお願いします
*
Your answer
今回、どうしてえんむすびに登録されましたか？ ※えんむすびの食品配布は「生活にお困りのご家庭」への活動になります。
*
Your answer
現在「児童扶養手当」を受給していますか？
*
受給している
受給していない
★えんむすびの食品配布の方法は、次のA、Bの２パターンです
A：支援配布
ご家庭の希望されるタイミングから1年間（児童扶養手当未受給世帯は6か月）、毎月食品の受取が可能です。
※厚木市以外の方も受取可能です
※原則として延長はしません
B：応援配布
厚木市在住の方に限り
、長期休暇のある月「3月、7月、12月」は、えんむすびの会員証をお持ちの方はどなたでも受取可能です。
※ご用意できる食品量を予約世帯数で按分して配布します
*
確認した
Required
「A：支援配布」はご自身の希望のタイミングで利用をスタートすることができます。
特にご指定がなければ、初回の配布会参加のタイミングから有効期限を設定します。
*
理解した（最短のタイミングから利用します）
理解した（自分のタイミングで申し込みます）
理解できないので個別に説明してほしい
Other:
ご質問があればどうぞ
Your answer
＜
「児童扶養手当証書」提示のお願い
＞
★児童扶養手当受給中の方は、以下いずれかの方法で「児童扶養手当証書」の提示をお願いします
（提示の有無で、食品受取の利用回数が変わります）
①写真をLINEで送っていただく
※お名前と有効期限（もしくは支給開始年月）が確認できれば、他の項目は塗りつぶしていただいて結構です
②開催日に現物をスタッフに提示いただく
①事前にLINEで送ります
②開催日に持参します（当日忘れた場合は「受給なし」として会員証発行になります）
Clear selection
以上で終了です。
※こちらのフォームを送信後、公式
LINEから「お名前」と「登録完了しました」のメッセージを送ってください！
LINEをいただけないと、こちらからご連絡することができません。
お手数ですがよろしくお願いいたします。
*
確認した（LINE送ります！）
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