After School Tutoring Application 2017-2018 (Park Slope)
This is the wait list application for the After-School Tutoring program in Park Slope for the 2017-2018 school year. We will reach out to families who qualify in the summer 2017. Please be advised that we prioritize returning students and their siblings as well as students whose families meet the income requirements for our program.

NEW STRUCTURE: In order to accommodate more students off of our growing wait list and provide students with more individualized support based on their age and needs, we will be splitting our weekday program into two sessions:
Session I: 3:00pm – 4:30pm (grades 1-5)
Session II: 4:30pm – 6pm (grades 6-12)

EN ESPAÑOL:
Esto es la aplicación para la lista de espera del programa de tutoría en Park Slope para el año escolar de 2017-2018. Vamos a avisar a familias que califiquen durante el verano de 2017. Por favor, tenga en cuenta que priorizamos estudiantes del año pasado y los que cumplen con los requisitos de ingreso familiar.

ESTRUCTURA NUEVA: Para que podamos servir más estudiantes desde nuestra lista de espera grande y prestar los estudiantes con apoyo individual de grado y edad, dividiremos el programa de tutoría en dos sesiones:
Sesión I: 3:00pm - 4:30pm (grados 1-5)
Sesión II: 4:30pm – 6:00pm (grados 6-12)

Address/Dirreción: Park Slope Center: 372 5th Ave, Brooklyn, NY 11215

Student
First Name *
Nombre del estudiante
Your answer
Last Name *
Apellido del estudiante
Your answer
Date of Birth *
Fecha de nacimiento
MM
/
DD
/
YYYY
Grade (17-18 School Year) *
Grado (En el año escolar de 17-18)
Your answer
School Name *
Escuela
Your answer
Type of School *
Tipo de escuela
Does your child have any special needs (e.g., learning or physical)? *
Necesidades especiales
If yes, please explain:
Por favor, explica:
Your answer
Does your child have an Individualized Education Plan (IEP)? *
Necesidades especiales (Programa educativo individualizado (PEI))
If yes, please explain:
Por favor, explica:
Your answer
How many people are in your household? (We use this information to determine eligibility for our after-school program) *
Cuantos personas están en su familia? (Usamos esta información para determinar elegibilidad en el programa de tutoría)
Your answer
What is your yearly household income? In dollars. (We use this information to determine eligibility for our after-school program) *
Que es su ingreso familiar anual. En dólares. (Usamos esta información para determinar elegibilidad en el programa de tutoría)
Your answer
I understand the new structure of the tutoring program based on grade. (Session I: 3-4:30 for grades 1-5 & Session II: 4:30-6 for grades 6-12). *
Entiendo la nueva estructura del programa de tutoría basado en grado. (Sesión I: 3-4:30, grados 1-5 & Sesión II: 4:30-6, grados 6-12)
Primary Parent or Guardian #1
Note: Please advise us of any changes regarding custody of the student.

Información de los padres o tutores legales (Por favor, háganos saber de cualquier cambio relativo a la custodia del estudiante.)

First Name *
Nombre de padre o tutor legal 1
Your answer
Last Name *
Apellido de padre o tutor legal 1
Your answer
Relationship to Student *
Relación al estudiante
Email *
Dirección de correo electrónico
Your answer
Street Address *
Dirección
Your answer
City *
Ciudad
Your answer
State *
Estado
Your answer
Zip Code *
Código Postal
Your answer
This is the student's primary address *
Esto es la dirección del estudiante
Required
Daytime Phone *
Número de teléfono (dia)
Your answer
Evening Phone
Número de teléfono (noche)
Your answer
Cell Phone
Número de teléfono (celular)
Your answer
Home Phone
Número de teléfono (hogar)
Your answer
Primary Parent or Guardian #2
Note: Please advise us of any changes regarding custody of the student.

Información de los padres o tutores legales (Por favor, háganos saber de cualquier cambio relativo a la custodia del estudiante.)

First Name
Nombre de padre o tutor legal 2
Your answer
Last Name
Apellido de padre o tutor legal 2
Your answer
Relationship to Student
Relación al estudiante
Email
Dirección de correo electrónico
Your answer
Street Address
Dirección
Your answer
City
Ciudad
Your answer
State
Estado
Your answer
Zip Code
Código Postal
Your answer
This is the student's primary address
Esto es la dirección del estudiante
Daytime Phone
Número de teléfono (dia)
Your answer
Cell Phone
Número de teléfono (celular)
Your answer
Evening Phone
Número de teléfono (noche)
Your answer
Home Phone
Número de teléfono (hogar)
Your answer
Language(s)
Is your student an English Language Learner (ELL/ESL)? *
Es su hijo un estudiante del idioma inglés (ELL/ESL)?
If yes, please check your student's first language:
Por favor, indica el idioma primero de su estudiante
Please check all languages spoken at home:
Otras idiomas se habla en el hogar
Race/Ethnicity
Check all that apply:
Raza/orígen etnico (opcional)
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