SOLICITAÇÃO DE ATENDIMENTO FRATERNO AO INEDE
Obrigatório as informações para agendamento do atendimento
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IDADE
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CASO O ATENDIDO SEJA MENOR DE IDADE, INFORMAR O NOME DO PAI OU MÃE QUE IRÁ ACOMPANHAR O ATENDIMENTO.
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DE QUEM FOI A INDICAÇÃO?
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Your answer
ESTÁ SOB TRATAMENTO CLÍNICO?
*
SIM
NÃO
ESTÁ SOB TRATAMENTO PSIQUIÁTRICO?
*
SIM
NÃO
USA MEDICAÇÃO?
*
SIM
NÃO
SE USA MEDICAÇÃO FAVOR ESPECIFICAR
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FAZ ACOMPANHAMENTO COM PSICÓLOGO OU PSICOTERAPEUTA?
*
SIM
NÃO
HÁ QUANTO TEMPO?
Your answer
JÁ ESTEVE EM CASAS ESPÍRITAS?
*
SIM
NÃO
RELATE AQUI, DE MANEIRA SUCINTA, O MOTIVO QUE O LEVOU A PEDIR UM ATENDIMENTO FRATERNO NESTE MOMENTO
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