JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
АНКЕТА для оценки качества условий оказания услуг медицинскими организациями в амбулаторных условиях
Частный медицинский центр "ПРИМУЛА"
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Ваше имя, фамилия, отчество
*
Your answer
Контактный номер телефона
*
Your answer
1. Вы обратились в медицинскую организацию?
*
к врачу на прием (гинеколог, кардиолог, невролог, офтальмолог, хирург, эндокринолог и другие..)
Other:
2. Время ожидания приема врача, к которому Вы записались, с момента записи на прием составило?
*
от 1 до 3 дней
от 3 до 7 дней
более 7 дней
3. Вы записались на прием к врачу при первом обращении в медицинскую организацию?
*
да
нет
4. Вы записались на прием к врачу?
*
по телефону медицинской организации
через официальный сайт медицинской организации
при обращении на стойку администраторов
лечащим врачом на приеме при посещении
5. Вы удовлетворены отношением работников медицинской организации (доброжелательность, вежливость) к которым Вы обращались?
*
да
нет
Other:
6. Врач принял Вас в установленное по записи время?
*
да
нет
Other:
7. Вы удовлетворены отношением врача к Вам (доброжелательность, вежливость)?
*
да
нет
Other:
8. При обращении в медицинскую организацию Вы обращались к информации, размещенной в помещениях медицинской организации (стенды, инфоматы и др.)?
*
да
нет
9. Удовлетворены ли Вы открытостью, полнотой и доступностью информации о деятельности медицинской организации, размещенной в помещениях медицинской организации?
*
да
нет
Other:
10. Перед обращением в медицинскую организацию Вы обращались к информации, размещенной на официальном сайте медицинской организации?
*
да
нет
11. Удовлетворены ли Вы открытостью, полнотой и доступностью информации о деятельности медицинской организации, размещенной на официальном сайте медицинской организации?
*
да
нет
Other:
12. Вы удовлетворены комфортностью предоставления условий в медицинской организации?
*
да
нет
Other:
13. При обращении в медицинскую организацию вам назначались диагностические исследования?
*
да
нет
14. Рекомендовали бы вы данную медицинскую организацию для оказания медицинской помощи?
*
да
нет
Other:
16. В целом Вы удовлетворены условиями оказания услуг в данной медицинской организации?
*
да
нет
Пользуетесь ли Вы нашими информационными ресурсами, Вконтакте, Instagram?
*
да
нет
Оцените нашу клинику по 10 бальной шкале, от 1 до 10
*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Комментарий к оценке
Your answer
*
Я даю свое согласие на обработку персональных данных
Submit
Page 1 of 1
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. -
Terms of Service
-
Privacy Policy
Does this form look suspicious?
Report
Forms
Help and feedback
Contact form owner
Help Forms improve
Report