校園生活問卷調查表
親愛的同學你好:
同學之間常有一些衝突及糾紛是難免的,希望透過你的作答,讓我們瞭解你或同學在校園中所生活的情形,我們會對你所提供的資料給予絕對保密與審慎關懷,謝謝你的合作。

(PS.如果已經告訴過老師,而且老師已經處理完畢的事情,就不列入問卷當中喔!)

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請注意 ! ! ! 生教組長會依你填寫內容主動聯繫你,請你確實填寫。
一、基本資料
你的班級座號( 例如:五年一班1號,請填5101)
*
你的性別 *
二、友善校園環境調查
請以你過去6個月至今,就下列各題發生的頻率選取答案。
1、過去6個月內,我曾經被同學毆打。 *
2、過去6個月內,我曾經被同學勒索金錢或物品。 *
3、過去6個月內,我曾經被同學惡意的孤立、排擠。 *
4、過去6個月內,我曾經被同學惡意的語言恐嚇或威脅。 *
5、過去6個月內,我曾經被同學謠言中傷。 *
6、過去6個月內,我曾經被同學以網路傷害。 *
7、過去6個月內,我曾經看到有同學發生上面1-6題的行為。 *
8、接續第7題,被傷害的同學姓名。(完全沒有則跳過這題)
9、接續第7題,同學被傷害的方式。(完全沒有則跳過這題)
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