高梨歯科医院 WEB問診票
下記問診票フォームを事前に記入していただくことにより、診療時間・待ち時間が短縮されますので、是非ご活用ください。
ご記入いただいた内容は厳重に管理し、担当医およびスタッフのみが閲覧致します。
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氏名 *
18歳以下の方は保護者の氏名をご記入ください
性別 *
生年月日（年） *
生年月日（月） *
生年月日（日） *
年齢 *
住所 *
電話番号：ご自宅 *
電話番号：携帯 *
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主訴（通院をする理由） *
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基礎疾患はありますか？ *
「基礎疾患がある」とお答えいただいた方に質問です
該当する基礎疾患をお答えください
アレルギーはありますか？ *
家族構成 *
Required
保険診療・自費診療は決めていますか？ *
ご興味のある診療はございますか？ *
Required
治療範囲はお決まりですか？ *
お口のリスクが5分でわかる唾液検査（2,200円）を受けていただけますか？ *
定期検診を受けていただけますか？（3ヶ月） *
来院動機は何ですか？ *
Required
「紹介」とお答えいただいた方に質問です
紹介していただいた方のお名前をご記入ください
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