Esta es mi Historia
Historia Clínica:
Centro de Especialidades Terapeuticas Drs. Jorge y Blanca de Velasquez
Estás aquí porque te preocupa tu relación de pareja.
El cuestionario que encontrarás más abajo debe ser llenado para conocer la relación y poder ayudarte. Las diferentes preguntas que te irá planteando, te servirán para recorrer las áreas de tu relación.
Y para que nuestro equipo de expertos podamos saber cuale es el "Status" de tu relacion. Además, a partir de tus respuestas podremos identificar cuáles son las principales dificultades que estás atravesando y veremos cómo encontrar las soluciones prácticas y reales para que tu relación funcione de la manera adecuada.
ESTOS DATOS UNICAMENTE LOS RECIBIRAN LOS DRS JORGE Y BLANCA DE VELASQUEZ, SON DE CARACTER PRIVADO
NADIE MAS TIENE ACCESO A ESTA INFORMACION CONFIDENCIAL
Datos Generales
Coloque aqui sus datos
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Cedula:
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Fecha de Nacimiento: *
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Edad: *
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Profesión: *
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Ocupación: *
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Datos de su pareja
Coloque aqui los datos de su pareja
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Datos de la Relacion
Cuánto tiempo llevan juntos?
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Cuanto de noviazgo?
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Cuanto de convivencia?
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Están casados?
Cual Iglesia?
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Tienen Hijos?
Donde se conocieron?
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Como comenzo la relacion?
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Por qué decidieron seguir juntos?
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Tienen un proyecto de vida en común?
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Cuales son las situaciones que presenta la relación:
Puede seleccionar una o varias de la lista.
Cuentanos tu Historia *
Cuéntame con tus propias palabras cuál crees tu que es la raíz del problema y que crees tu que deberia pasar para que la situación mejore.
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