Intake ZwangerFit
Van harte gefeliciteerd met je zwangerschap en leuk dat je van plan bent te komen trainen bij ZwangerFit® Leidsche Rijn.
Hieronder vindt je het intakeformulier.
Zodra ik dit formulier ontvangen heb ga ik voor je kijken of er een plekje is voor een proefles en neem ik per mail (let op! komt soms in de spam terecht) of telefonisch contact met je op.

Na de les hoor ik graag van je of je verder gaat deelnemen. Ik kan je een Tikkie sturen voor je rittenkaart of pakket of je kunt het bedrag overmaken naar het rekeningnummer wat op de website vermeld staat (Contact). Hierna ontvang je van mij een nota om eventueel in te dienen bij de zorgverzekeraar.

NB Google (Forms) heeft zich gecommitteerd aan de internationaal geldende privacy regels en ZwangerFit® Leidsche Rijn belooft strikt vertrouwelijk en doelmatig om te gaan met de door jou verstrekte informatie. Zie ook de Privacyverklaring op de homepage van www.zwangerfitleidscherijn.nl. Mocht je desondanks toch echt geen gegevens online willen versturen, neem dan even contact op per mail zodat we samen naar een oplossing kunnen zoeken.

Voorletter(s) en achternaam *
Your answer
Roepnaam *
Your answer
Geboortedatum (let op volgorde) *
MM
/
DD
/
YYYY
Adres *
Your answer
Postcode en woonplaats *
Your answer
Mobiel telefoonnummer *
Your answer
e-mail *
Your answer
Wie is je huisarts? *
Your answer
Wie begeleidt je zwangerschap? *
Indien gynaecoloog: wat is de medische indicatie? *
Your answer
Met wie mogen we contact opnemen in geval van nood? *
Your answer
Bijbehorend nood-telefoonnummer *
Your answer
Wat is je beroep?
Your answer
Ben je gewend te sporten? *
Next
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service