Заявка на обучение на цикле «Коррекция дислипидемии при резистентности и плохой переносимости липидснижающей терапии»

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Сроки проведения цикла с 18.10.2017 по 22.11.2017 . Форма проведения – очно-заочная с использованием обучения в сети Internet. Очные занятия будут проходить по средам с 16.00 до 19.00.

ФИО (полностью) *

Мобильный телефон *

Электронная почта

Наличие электронной почты абсолютно необходимо для пересылки и оформления документов. Если Вы не можете указать ее сейчас, пожалуйста, сообщите позже.

Индекс

Почтовый адрес для переписки *

Участие в системе НМО *

мой сертификат получен после 1 января 2016 года, и я рассчитываю получить 36 ЗЕТ после обучения на данном цикле

мой сертификат получен после 1 января 2016 года, но данный цикл не включен мною в индивидуальный план, и я не планирую получить 36 ЗЕТ после обучения на данном цикле

мой сертификат получен до 1 января 2016 года

Способ оплаты

Оплата по договору с физическим лицом (самостоятельная оплата через банк)

Оплата по договору с юридическим лицом (Ваше обучение будет оплачивать Ваша организация)

Вы рассчитываете на спонсорскую помощь (возможна для 10 первых заявок, подтвержденных предоставлением документов для регистрации на цикл).

Clear selection

Посещение Семинара Научного общества по изучению атеросклероза *

18.11.2017 10.00 – 15.00. Место проведения - СОКОС, Батайский пер., 4. Подтверждение участия необходимо специалистам по кардиологии и терапии, вступившим в систему НМО для получения 6 зачетных единиц трудоемкости за участие в мероприятии профессиональных организаций.

Я планирую принять участие в Семинаре НОА и получить 6 ЗЕТ (при аккредитации семинара Советом НМО)

Я планирую принять участие в Семинаре НОА без получения ЗЕТ

Я не планирую принимать участие в Семинаре НОА

Согласие на обработку персональных данных *

Я согласен на передачу моих персональных данных третьим лицам.

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

Forms

This content is neither created nor endorsed by Google.