感染症調査(既往歴および予防接種の履歴)
締め切り:2019年3月29日
     
お問い合わせ窓口: 湘北短期大学 学生課 または健康相談室 046-247-3131(代表)
母子手帳や証明書などの記録を確認して、ご回答ください。
学科 *
受験番号 *
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名前 *
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フリガナ *
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麻疹(はしか)について *
麻疹にかかったことがある方へ。それは何歳の時ですか?
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麻疹にかかったことがない方へ
麻疹の予防接種1回目 受けている方は接種日をご記入ください
*麻疹単独、またはMRワクチン
MM
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DD
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YYYY
麻疹の予防接種2回目 受けている方は接種日をご記入ください
*麻疹単独、またはMRワクチン
MM
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DD
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YYYY
麻疹の抗体検査を受けたことがある方は、検査年月日と検査方法、結果をご記入ください (例:〇年〇月〇日 IgG-EIA法 16.0)
Your answer
風疹(三日はしか)について *
風疹にかかったことがある方へ。それは何歳の時ですか?
Your answer
風疹にかかったことがない方へ
風疹の予防接種1回目 受けている方は、接種日をご記入ください
*風疹単独、またはMRワクチン
MM
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DD
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YYYY
風疹の予防接種2回目 受けている方は、接種日をご記入ください
*風疹単独、またはMRワクチン
MM
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DD
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YYYY
風疹の抗体検査を受けたことがある方は、検査年月日と検査方法、結果をご記入ください (例:〇年〇月〇日 IgG-EIA法 16.0)
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流行性耳下腺炎(おたふくかぜ)について *
流行性耳下腺炎にかかったことがある方へ。それは何歳の時ですか?
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流行性耳下腺炎にかかったことがない方へ
流行性耳下腺炎の予防接種を受けたことがある方は、接種日をご記入ください
MM
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DD
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流行性耳下腺炎の抗体検査を受けたことがある方は、検査年月日と検査方法、結果をご記入ください (例:〇年〇月〇日 IgG-EIA法 16.0)
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水痘(みずぼうそう)について *
水痘にかかったことがある方へ。それは何歳の時ですか?
Your answer
水痘にかかったことがない方へ
水痘の予防接種を受けたことがある方は、接種日をご記入ください
MM
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DD
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水痘の抗体検査を受けたことがある方は、検査年月日と検査方法、結果をご記入ください (例:〇年〇月〇日 IgG-EIA法 16.0)
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ご回答ありがとうございました。ここで得られた情報は、本学園のプライバシーポリシーに基づき厳重に管理いたします。本学園における感染症対策のみに利用し、それ以外の目的には使用しません。 
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