KARTA ZGŁOSZENIA NA SZKOLENIE: PSYCHOTERAPIA ZE SZCZEGÓLNYM UWZGLĘDNIENIEM TERAPII RODZIN
organizowane przez Fundację Rozwoju Terapii Rodzin Na Szlaku, przygotowujące do certyfikatu psychoterapeuty Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego, edycja 24, Kraków, sierpień 2019 - czerwiec 2024
I. DANE OSOBOWE
Imię i nazwisko *
Your answer
data urodzenia *
Your answer
zawód *
Your answer
adres zamieszkania *
Your answer
adres e-mail *
Your answer
nr telefonu *
Your answer
dane do faktury (imię, nazwisko lub firma, adres, NIP) *
Your answer
II. WYKSZTAŁCENIE
Nazwa i adres ukończonej uczelni wyższej *
Your answer
rok ukończenia studiów *
Your answer
wydział i specjalizacja *
Your answer
III. PRACA ZAWODOWA
Podstawowe miejsce pracy (stałego zatrudnienia) *
Podaj nazwę ośrodka i adres.
Your answer
Staż pracy w podstawowym miejscu pracy *
Ile lat? oraz lata pracy od...do...
Your answer
Zakres zajęć i problematyka w podstawowym miejscu pracy *
Your answer
Inne i poprzednie miejsca pracy
Proszę wymienić nazwy ośrodków oraz charakter pracy
Your answer
Staż pracy w pozostałych miejscach pracy
Ile lat? oraz lata pracy od...do...
Your answer
IV. INFORMACJE DODATKOWE
Dodatkowe dotychczasowe szkolenia związane z problematyką psychoterapii
Nazwa instytucji, charakter szkolenia, czas trwania szkolenia
Your answer
Inne ważne informacje związane z psychoterapią
posiadane dyplomy, certyfikaty, udział w konferencjach naukowych itp.
Your answer
Krótki opis motywacji podjęcia niniejszego kursu psychoterapii *
Your answer
Uwagi, komentarze, dodatkowe informacje
Your answer
V. ZGODY
Zgoda na udostępnienie danych innym uczestnikom *
Wyrażam zgodę na udostępnienie mojego imienia i nazwiska innym uczestnikom kursu psychoterapii w celu sprawdzenia czy nie ma czynników wykluczających wspólną pracę terapeutyczną.
Chcę być informowana/y drogą mejlową o innych konferencjach, szkoleniach, seminariach organizowanych w przyszłości przez Fundację Rozwoju Terapii Rodzin Na Szlaku
Wyrażam zgodę na udostępnienie mojego imienia i nazwiska innym uczestnikom kursu psychoterapii w celu sprawdzenia czy nie ma czynników wykluczających wspólną pracę terapeutyczną.
Zgoda na przetwarzanie danych podanych w niniejszym formularzu. *
Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (zwanego dalej “RODO”) informuję, iż: 1)Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Administratorem Państwa danych osobowych jest firma: Fundacja Rozwoju Terapii Rodzin NA SZLAKU, ul. Sienkiewicza 14, 30-033 Kraków naszlaku.org, fundacja@naszlaku.org, tel. 607 88 22 32, NIP 6762453269, KRS 0000410824. Z administratorem można skontaktować się poprzez adres e-mail fundacja@naszlaku.org 2) Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu niezbędnym do rekrutacji, rejestracji, wydawania zaświadczeń, informowania o zajęciach w ramach kursu psychoterapii, na podstawie art. 6 ust 1 pkt a RODO; 3) Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny do zrealizowania Pani/Pana udziału w kursie, jego późniejszej ewaluacji oraz wydawania zaświadczeń. 4) Ma Pani/Pan prawo dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, a także do wniesienia skargi do organu nadzorującego, tj. Biura Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych (PUODO), ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa 5) Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest dobrowolne. Konsekwencją niepodania danych osobowych będzie brak możliwości wzięcia udziału w kursie psychoterapii.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Fundacja Rozwoju Terapii Rodzin Na Szlaku. Report Abuse - Terms of Service