Demande de test gratuit

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Demande de test gratuit – SuiviSanté

Engagement bêta testeur *

Je comprends que je bénéficie gratuitement du service SuiviSanté à titre de test, en échange de mon retour d’expérience et d’un partage sur mes réseaux.

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📄 Courrier médical (facultatif)

Je possède un courrier d’adressage que je peux transmettre par email

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Spécialité recherchée (liste déroulante ou choix multiple) *

Ophtalmologie

Dermatologie

Cardiologie

Gynécologie

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Date de votre rendez-vous actuel (si déjà pris) (champ date, facultatif)

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Commentaires ou précisions utiles ? (paragraphe, facultatif)

🔐 Consentement RGPD & médical *

J’autorise SuiviSanté à transmettre ma demande à un médecin collaborateur du service, afin d’appuyer ma demande de rendez-vous auprès des spécialistes. J’accepte que mes données soient utilisées uniquement dans ce cadre médical temporaire, conformément au RGPD.

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