GCPS Health Fair 2026

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Student Name
Nombre del estudiante *

Date of Birth
Fecha de nacimiento *

YYYY

Last four digits of your child's social
Los últimos cuatro dígitos del número de seguridad social de su hijo *

What grade will your child be entering in Fall 2026?
¿A qué grado ingresará su hijo en el otoño de 2026? *

What school will your child attend?
¿A qué escuela asistirá su hijo? *

What will your child be receiving? Select all that apply.
¿Qué recibirá su hijo? Seleccione todas las opciones que correspondan. *

Sports Physical exámenes físicos deportivos

Kindergarten health assessment/immunizations Evaluación de salud/vacunas del jardín de infancia

7th grade immunizations Vacunas de séptimo grado

12th grade immunizations Vacunas del 12.º grado

Glasses (Must complete eyeglasses registration and bring valid prescription) Gafas (Debe completar el registro de gafas y traer una receta válida)

Required

Parent Name
Nombre del padre *

Parent Date of Birth
Fecha de nacimiento del padre *

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Best contact number for you
El mejor n?mero de tel?fono para contactarlo *

Does the student have health insurance? If so, Please list the Company, ID number, and group number Ex: BSBS, Medicaid, Aetna

¿Tiene el estudiante seguro médico? De ser así, indique la compañía, el número de identificación y el número de grupo. *

Who is the insurance policy holder? Please list their name and date of birth

¿Quién es el titular de la póliza de seguro? Indique su nombre y fecha de nacimiento. *

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