JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
110年4月份校園生活問卷調查表(國民小學適用)
親愛的同學你好:
同學之間常有一些衝突及糾紛是難免的,但也可能有一些持續性不愉快的言語或是累犯的肢體動作,使你會對學校環境產生不信任或畏懼感,希望透過你的作答,讓我們瞭解你或同學所遭遇的困難,並儘速協助你解決問題,我們會對你所提供的資料給予絶對保密與審慎關懷,謝謝你的合作
校長 賴淑芬 謹啟
填答說明
請以你過去6個月迄今,就下列各題發生的頻率,點選最適當的答案。
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
年級
*
五年級
六年級
班級
*
一班
二班
三班
四班
五班
性別
*
男
女
座號
*
Your answer
姓名
*
Your answer
1.過去6個月內,我曾經被同學打
*
完全沒有
曾經有1次
每月2-3次
每週2-3次
每天1次(含以上)
2.過去6個月內,我曾經被同學勒索金錢或物品
*
完全沒有
曾經有1次
每月2-3次
每週2-3次
每天1次(含以上)
3.過去6個月內,我曾經被同學惡意聯合的不理我
*
完全沒有
曾經有1次
每月2-3次
每週2-3次
每天1次(含以上)
4.過去6個月內,我曾經被同學惡意的語言恐嚇或威脅
*
完全沒有
曾經有1次
每月2-3次
每週2-3次
每天1次(含以上)
5.過去6個月內,我曾經被同學說我壞話
*
完全沒有
曾經有1次
每月2-3次
每週2-3次
每天1次(含以上)
6.過去6個月內,我曾經被同學以網路傷害
*
完全沒有
曾經有1次
每月2-3次
每週2-3次
每天1次(含以上)
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of YMPS Gmail信箱.
Report Abuse
Forms