池袋西口駅前商店会 商品券事業加盟店登録申込フォーム
以下の質問事項に入力の上、最下部の「送信」ボタンを押下してください。

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申し込みにあたって、以下に同意の上、チェックを入れてください。 *
Required
これまでに、池袋西口駅前商店会が主催するプレミアム付き商品券事業に参加したことがありますか？ *
池袋西口駅前商店会に加入していますか？ *
加盟者情報
プレミアム商品券事業加盟を申し込まれる貴社・貴団体について教えてください。
事業者名 *
当商品券事業や商店会に登録する名義となる法人・団体名、屋号等を入力してください。
店舗名は後述の質問で入力いただきます。
担当者様氏名 *
本事業に関する担当の方のお名前を入力してください。
担当者様メールアドレス *
電話番号 *
本事業に関する担当の方の電話番号（日中連絡がとれるもの）を入力してください。
事業所住所 *
法人・団体の住所をを入力してください。店舗の住所ではありません。
貴法人・団体から申し込む店舗数について回答ください。 *
事業者が複数の店舗を運営しており、商品券換金時、単一の振込先で問題なければ、複数店舗を選択してください。
店舗ごとに振込先が異なる場合は、1店舗ごとに1回ずつフォームを入力いただきますようお願いいたします。
貴法人・団体から加盟を申し込む店舗の名前を回答ください。 *
「◯◯店」等を含む正式名称を入力してください。
同じ事業者の運営する複数の店舗を商品券加盟店にしたい場合は、複数の店舗名を「／」で区切って入力してください。
換金額の振込先口座
プレミアム商品券の売上金を、事務局から貴法人にお振込する際の銀行口座について教えてください。
未定の場合は後日確認させていただきますので空欄で構いません。
銀行名
金融機関コード
数字4桁の番号を入力してください。
支店名
支店名コード
数字3桁の番号を入力してください。
口座種別
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口座番号
数字7桁の番号を入力してください。
口座名義
キャンペーン告知用掲示物について
店頭・施設内等で必要な掲示物（無料提供）について回答ください。
未定の場合は後日確認させていただきますので空欄で構いません。
チラシ（A4サイズ）必要部数
A4サイズのチラシを各店舗に無料配布いたします。必要な数量を回答ください。
※データでのご提供、および当該データの加工利用も可能です。必要な場合は別途ご連絡ください。
※ポスターはデータのみのご提供となりますので、必要に応じて各店舗様にて印刷のうえご利用ください。
レジ用卓上ポップ必要部数
商品券使用期間中、店頭レジに掲示いただく紙製の卓上ポップを配布いたします。必要な数量を回答ください（基本的にはレジ数です）。
掲示物送付先希望
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その他
ご連絡事項
本申込に際して、事務局へのご連絡やご質問があれば入力してください。
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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