Modulo autocertificazione INFANZIA OVEST 
CONSAPEVOLE DELLE SANZIONI PENALI PREVISTE DALL’ART. 76  DEL D.P.R. 445/2000, NEL CASO DI MENDACI DICHIARAZIONI, FALSITÀ NEGLI ATTI, USO O ESIBIZIONE DI ATTI FALSI O CONTENENTI DATI NON PIÙ RISPONDENTI A VERITÀ...
Sign in to Google to save your progress. Learn more
COGNOME  E NOME GENITORE *
COGNOME E NOME ALUNNO *
ASSENTE DAL: *
MM
/
DD
/
YYYY
AL: *
MM
/
DD
/
YYYY
SINTOMI: *
Required
DICHIARA CHE DOPO CONSULTO/VISITA DEL PEDIATRA, AVENDO ESCLUSO CHE I SINTOMI SIANO RICONDUCIBILI AL COVID, L'ALUNNO/A PUO' RIENTRARE A SCUOLA.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Istituto Comprensivo di Bagnolo Mella.

Does this form look suspicious? Report