Přihláška na GD a zdravotní dotazník

Dobrý den, věnujte prosím několik minut svého času vyplnění následujícího dotazníku.

Všechny uvedené informace jsou považovány za důvěrné.

KAPACITA SEMINÁŘE NAPLNĚNA
Víkendový seminář Grofova® dýchání 15.- 16.5.2026
BohuLíbí, Bohuliby 41, Petrov

Grofovo® dýchání může zahrnovat dramatické zážitky doprovázené silným emocionálním a fyzickým uvolněním. Seminář není vhodný pro těhotné ženy a osoby s kardiovaskulárními obtížemi (infarkt, kardiovaskulární operace, těžká hypertenze, arterioskleróza, angina pectoris nebo arytmie), některými diagnostikovanými psychiatrickými stavy, nedávnou operací nebo zlomeninou, akutním infekčním onemocněním, epilepsií (grand-mal) nebo aktivní psychospirituální krizí. Pokud máte o svém zdravotním stavu pochybnosti, kontaktujte předem vedoucího semináře. Prosíme, odpovězte na všechny otázky co nejúplněji - v případě kladných odpovědí bude na konci formuláře prostor pro upřesnění.

Více informací o semináři najdete zde

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Jméno a příjmení  *
Adresa *
Telefonní číslo  *
Datum narození  *
MM
/
DD
/
YYYY
Pohlaví *
Povolání 
Počet absolvovaných sezení Grofova©/ Holotropního dýchání  *
Pod vedením koho jste se zúčastnil/a Grofova©/Holotropního dýchání?
Kontakt na blízkou osobu v průběhu konání semináře *
Máte nějaké alergie? *
Kardiovaskulární onemocnění, infarkt, arterioskleróza, angina pectoris, aneurysma, arytmie, kardiovaskulární chirurgie
 *
Vysoký krevní tlak *
Mrtvice, tranzitorní ischemické ataky, záchvaty nebo jiná mozková či neurologická onemocnění
 *
Psychiatrická diagnóza
 *
Nedávná operace *
Fyzické zranění v minulosti (zlomenina, vykloubení) *
Nakažlivá nemoc v současnosti
 *
Glaukom (vysoký nitrooční tlak)
 *
Odchlípení sítnice
 *
Epilepsie *
Osteoporóza *
Astma (pokud ano, vezměte, prosím, Váš inhalátor s sebou) *
Jste v současné době těhotná? *
Byl/a jste v posledních letech hospitalizován/a ze závažného důvodu?
 *
Byl/a jste někdy hospitalizován/a v psychiatrické léčebně?
 *
Podstupujete v současné době nějaký druh terapie nebo jste členem nějaké podpůrné skupiny?
 *
Berete v současné době nějaké léky? Pokud ano, jaké?
 *
Vyskytly se během Vašeho porodu či v prenatálním období nějaké komplikace?
 *
Zažili jste nebo zažíváte chvíle, kdy je obtížné pokračovat v běžných denních činnostech?
 *
Je zde nějaké jiný aspekt Vaší fyzické nebo psychické kondice, který bychom měli vést v patrnosti?
 *
Pokud jste na některé z otázek odpověděl/a ano, popište prosím tyto aspekty podrobně:  
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms