10月22日(日) 埼玉トヨペットPresents GreenBrave耐久シリーズ Rd.6-Rd,7 エントリーフォーム

気軽に楽しめる!86分耐久シリーズ。

Rd,6---逆回り(左回り)のレース

Rd,7---正周り(右回り)のレース

参戦 Rd, *
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(例)328-0066
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建物名がある場合は、そちらもご記入ください。(例)1275-1 クラブハウス1F
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参加ドライバー
本戦では、本名での表記となります。
ドライバー数 (1〜3人) *
ドライバー 1 *
本名
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ドライバー 1 加入している保険会社 *
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ドライバー 2
本名
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ドライバー 2 加入している保険会社
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ドライバー 3
本名
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ドライバー 3 加入している保険会社
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エントリーリストへの表記名を変える場合は、こちらへご記入ください。
(例)ドライバー1=◯◯  ※公序良俗に反しない範囲で自由な表記を認めます。
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お支払い 【1チーム ¥18,000-(税込)】
エントリーは開催 1週間前までとなっております。

● 振込先
  ジャパンネット銀行  すずめ支店(002)
   普通口座:3101556
   口座名義:カ)フェスティカ

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フェスティカサーキット栃木施設内で起こった死亡、負傷、その他の事故で私自身、または同行者の受けた損害について、 決してコース管理者並びに従業員、雇員、他の走行者に対して非難したり、責任を追及したりしないことを誓います。 スポーツ安全保険で支給される保険金以外に金銭、物品、その他の要求は致しません。 尚、このことがコース管理者、従業員、雇員、他の施設利用者の手違い等に起因した場合であってもかわりません。 また、私はサーキット走行に際し、心身ともに健全かつ適格であることを重ねて誓約致します。 尚、私の過失により施設、機材、車両等に損害を与えた場合は、その損害について弁償致します。 私は以上の内容について了承し、フェスティカサーキット栃木で団体活動をすることを約束します。 未成年者の場合は保護者または親権者がスポーツ走行の危険性を理解したうえで申し込むものとします。
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