ご注文フォーム(株式会社やぎぬま)

こちらのご注文フォームは、旭川市・東川町・東神楽町にお住まいの方専用のフォームです。
上記以外にお住まいの方はこちらのECサイトからお買い求めください。

ご注文内容を下記フォームより送信してください。
ご入力頂いたメールアドレスに受信確認のメールが送信されます。
受信がない場合はもう一度、ご自身のメールアドレスの入力間違いがないかをご確認下さい。
または、ドメイン指定受信を設定されている方は、許可するドメインに「google.com」を追加してからお進みください。

旭川・東川・東神楽以外の方はこちら

個人情報保護について(プライバシーポリシー)

商品ラインナップはこちら

新ショッピングサイトからのご注文はこちら

※価格は商品ラインナップよりご確認のうえご注文くださいませ。

※当日のご注文は対応が難しい場合がございます。恐れ入りますが、前日までにご注文をお願いいたします。

※玄米、三分づき、五分づき、七分づきは精米の関係でご希望配送日の前日12:00までにご注文くださいませ。何卒よろしくお願いいたします。

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
氏名 *
氏名カナ *
電話番号 *
郵便番号 *
住所 *
ご注文内容
下記の欄からお選びください。

  ※重量の選択で「10kg」をお選びいただいた場合でも、10kg袋でご用意できるのは【北斗米ゆきのつや】【北斗米ななつぼし】【北斗米ゆめぴりか】の3銘柄のみとなっております。それ以外の銘柄につきましては、5kg袋を2袋でのお届けとなりますので、あらかじめご了承ください。  
お米1.精米
お米1.銘柄
お米1.重量
お米1.個数
お米2.精米
お米2.銘柄
お米2.重量
お米2.個数
お米3.精米
お米3.銘柄
お米3.重量
お米3.個数
その他商品1
その他商品1.個数
その他商品2
その他商品2.個数
配達希望日時について
・曜日によって配達地域が異なりますので、下表をご覧いただき、該当する曜日の日付をお選び下さい。また日曜日・祝日・お盆・年末年始は休業日ですのでご了承下さい。

・水・土曜日の最終配達は15時~の配達が最後となりますのでご了承くださいませ。
配達希望日

※当日のご注文は対応が難しい場合がございます。恐れ入りますが、前日までにご注文をお願いいたします。
*
Captionless Image
MM
/
DD
/
YYYY
配達希望時間 *
ご要望等ございましたらご入力ください
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This form was created inside of 株式会社柳沼.

Does this form look suspicious? Report