JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Ліки життя
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Required
Телефон платника
*
ВАЖЛИВО! Якщо немає змоги сплатити, просимо вкзати - без оплати.
Your answer
Місто
*
Київ
Other:
Берег Києва
*
Правий
Лівий
Інше місто
Спосіб доставки
*
Зверніть увагу, що інсулін НЕ доставляеться Новою Поштою!
Доставка Новою Поштою безкоштовна!
Кур'єр
Нова Пошта
ПІБ
*
Вкажіть ПІБ отримувача посилки Новою Поштою.
Your answer
Адреса доставки / відділення Нової Пошти.
*
Просимо вказати точну адресу доставки або відділення Нової Пошти.
Your answer
Телефон отримувача
*
У перевірити правильність написання номера. В іншому випадку, Ваше замовлення буде скасовано.
Your answer
L-тироксин
Обирайте препарат. Зверніть увагу, що видача максимум по 1 упаковці препарату.
1
L-тироксин, 50 мг, 100 шт.
L-тироксин, 100 мг, 100 шт.
1
L-тироксин, 50 мг, 100 шт.
L-тироксин, 100 мг, 100 шт.
Clear selection
Інсулін
Зверніть увагу, що інсулін НЕ доставляеться Новою Поштою!
1
Lantus Solostar, 5 шприцручек
1
Lantus Solostar, 5 шприцручек
Clear selection
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
