Kurs przygotowujący do Roli Asystenta Zdrowienia - formularz zgłoszeniowy na rok 2026 edycja  organizowana przez Polski Instytut Otwartego Dialogu i Centrum Dialogu Emocjonalnego
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Imię *
Nazwisko *
Mail do kontaktu *
Telefon do kontaktu *
Wykształcenie *
Zawód *
Kto będzie dokonywał opłaty?
 *
Dane do faktury:
Nazwa Organizacji/Instytucji                
(Imię i nazwisko jeśli płaci osoba prywatna)
 *
Miasto i kod pocztowy *
Ulica i numer budynku *
Numer NIP
(jeśli nie posiadasz NIP wpisz "000") *
Proszę wybrać jedną z opcji opłaty:
 *
Oświadczam że podczas rejestracji na Kurs przygotowujący do roli Asystenta zdrowienia jestem po przebytym doświadczeniu kryzysu psychicznego i na dzień dzisiejszy jestem w remisji objawowej. *
Oświadczam że jestem po przebytej własnej psychoterapii. *

Klauzula RODO – zgoda

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, w tym danych szczególnych kategorii dotyczących zdrowia psychicznego, przez Polski Instytut Otwartego Dialogu w celu realizacji Kursu przygotowującego do roli Asystenta Zdrowienia oraz ich wykorzystania w przyszłości na potrzeby rozmowy kwalifikacyjnej związanej z pełnieniem roli Asystenta Zdrowienia, zgodnie z obowiązującymi przepisami RODO.
Zostałem/-am poinformowany/-a o dobrowolności podania danych oraz o przysługujących mi prawach wynikających z przepisów o ochronie danych osobowych.

 *
Required
Dziękujemy za dokonanie rejestracji na kurs przygotowujący do roli Asystenta Zdrowienia 
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This form was created inside of Polski Instytut Otwartego Dialogu - Fundacja.

Does this form look suspicious? Report

Google Forms