Ficha de inscripción misión a corto plazo
Este formulario esta sujeto a un proceso de selección por CIEMAL.
Datos personales:
1. Nombre completo (Nome Completo): *
2. Fecha de nacimiento (Data de Nascimento): *
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3. Nacionalidad (Nacionalidade): *
4. Pasaporte (Passaporte): *
5. Idioma: *
6. Ciudad (Cidade): *
7. Estado *
8. Email: *
9. Teléfono/WhatsApp: *
10. Estado civil:
11. En caso de emergencia, contactar a: *
12. Teléfono del contacto de emergencia: *
Datos profesionales: *
Otro Idioma que domina (Outro idioma que domina)
Nivel de Fluidez (nível de fluência) *
Ocupación actual ( Ocupação Atual): *
Iglesia Local (Igreja Local):
Nombre del pastor (a) (Nome do pastor (a): *
Ministerio que trabaja en su iglesia local (Ministério que trabalha em sua Igreja local): *
Dones y talentos (Dons e Talentos): *
¿Ha tenido una experiencia misionera transcultural? Si es así, Cómo fue tu experiencia: Você já teve uma experiência missionária transcultural? Se sim, como foi sua sua experiÊncia.): *
¿Cómo podría contribuir al Proyecto Misionero a Corto Plazo en Santo Domingo, República Dominicana? ( Como poderia contribuir com o Projeto Missionário a curto prazo em Santo Domingo?) *
Historial médico (Histórico Médico)
¿Está bajo atención médica por algún motivo? Diga Si o No. En caso que su respuesta es, Si. Por favor especifique. (Você está debaixo de cuidados médicos por alguma razão Sim ou Não? Se a resposta é sim,Especifique): *
¿Actualmente estás tomando algún medicamento? Diga Si o No. En caso que su respuesta es, Si. Por favor especifique (Você está tomando algum tipo de medicação no momento? Especifique) : *
¿Tiene alguna discapacidad física? Diga Si o No. En caso que su respuesta es, Si. Por favor especifique: (Você tem alguma deficiencia física? Especifique) *
¿Tiene alguna necesidad o restricción alimentaria? Diga Si o No. En caso que su respuesta es, Si. Por favor especifique (Você tem alguma necessidade ou restrição alimentar? Especifique) *
VERACIDAD DE LA INFORMACIÓN. CERTIFICO QUE TODA LA INFORMACIÓN EN ESTE FORMULARIO ES VERDADERA (CERTIFICO QUE TODAS AS INFORMAÇÕES DESTE FORMULÁRIO SÃO VERÍDICAS) *
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