DAFTAR #PILIHFISIOTERAPI
Description
Email address *
Nama Lengkap dan Gelar : *
( Gunakan ejaan, tanda baca : titik, koma dan huruf besar kecil dengan semestinya )
Your answer
Kualifikasi : *
Area Praktek : *
Nama & Alamat Tempat Praktek : Jalan, Nomor, Kelurahan, Kecamatan, Kota, Propinsi *
Your answer
Hari & Jam praktek
Your answer
Rentang biaya fisioterapi ( Opsional )
Your answer
Nomor Telepon / Handphone *
Your answer
Nomor WhatsApp
Ganti angka awal 0 dengan 62, contoh : 085259863748 ganti dengan 6285259863748
Your answer
Jenis pelayanan / expertise : (Umum, Spesifik : Pediatri, Muskuloskeletal, Neurology atau Sport Injury, Stroke , Bobath, Manipulasi, Mulligan, Pilates ... dll)
Your answer
Anggota IFI cabang : *
Your answer
No STR & Berlaku Sampai Dengan : *
Your answer
No SIP & Berlaku Sampai Dengan : *
Your answer
Link Google Maps lokasi praktek (Direkomendasikan untuk klinik / pratik mandiri)
Your answer
Catatan Penting :
1 ) Cek kembali data yang Anda isikan. Isi data diri dengan lengkap untuk mempercepat proses unggah data.

3) STR dan SIP merupakan syarat wajib untuk ditampilkan di situs ini.

2 ) Bila suatu hari ada perbaikan data silakan hubungi admin di nomor 085259863748.

Pernyataan Persetujuan *
Required
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google.