FORMULÁRIO ONLINE DE DECLARAÇÃO VOLUNTÁRIA E GRATUITA DA HEMOGLOBINA GLICADA e/ou DA GLICEMIA ALTERADA.
Este serviço é uma parceria entre a ACD - Associação Carioca dos Diabéticos e o Lions Clube do Rio de Janeiro - Programa Internacional de Conscientização Acerca do Diabetes.

QUEREMOS IDENTIFICAR O DIABÉTICO(a) E REGISTRAR A QUALIDADE DO CONTROLE GLICÊMICO COM FINALIDADE DE PROMOVER AÇÕES PREVENTIVAS GRATUITAS.

CONSENTIMENTO ESCLARECIDO E DECLARAÇÃO DE CONFIDENCIALIDADE
Este cadastramento é gratuito e confidencial, somente será compartilhado com os nossos parceiros diante autorização do declarante neste formulário. Se você prosseguir com o preenchimento estará aceitando estas condições.

Responsabilidade técnica da equipe médica da ACD. Registro CRM-RJ 52.45054-3

Site da ACD :
www.diabetes-rio.org

Site do Lions Clube - Programa de Diabetes :
www.materclube.org/DIABETES-LC1/index.html

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01) NOME COMPLETO *
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05) Conte-nos qual é a sua cidade. *
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06) Já tem conhecimento que é diabético(a) ? *
07) Concorda em compartilhar as suas informações de saúde com a ACD e seus parceiros com a finalidade de cadastramento gratuito para fins estatísticos e ações voluntárias preventivas? *
08) Há quantas horas você está de jejum? Isto inclui qualquer comida ou bebida. *
09) Qual foi a sua glicemia ? *
10) Declare a faixa da dosagem do seu último exame de sangue da hemoglobina glicada: *
11) Há quantos anos você sabe que é diabético(a) ou que sua glicemia está acima do normal ? *
12) O tratamento do seu diabetes consta de quais itens? *
Pode marcar várias alternativas. Use a opção "OUTRO" para explicar tratamentos diferentes dos itens abaixo.
Required
13) Declare seu peso (kg) e altura (metros): *
Your answer
14) Onde você trata seu diabetes: *
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