Riwayat Kesehatan dan Kehidupan Sehari-hari
Departemen Biologi mengadakan kuisioner ini untuk memperoleh data kesehatan dan data kehidupan sehari-hari mahasiswa. Mohon TIDAK mengisi kuisioner ini pada hari libur atau pada hari setelah libur.
Tanggal Pengisian Kuisioner ini (Bulan/Tanggal/Tahun)
MM
/
DD
/
YYYY
Nama Lengkap
Your answer
NRP
Your answer
Penyakit apa yang pernah anda alami dalam 3 bulan terakhir?
Sebutkan nama obat yang anda konsumsi dalam satu bulan terakhir
Your answer
Apakah anda pernah pingsan?
Jika anda pernah pingsan, jawablah pertanyaan berikut
Kapan terakhir anda pingsan
Apa yang menyebabkan anda pingsan pada waktu itu?
Next
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms