森林と暮らしの講座2013お申し込みフォーム
森林と暮らしの講座にお申し込み頂き、ありがとうございます。
以下のご質問にお答え下さい。
お名前 *
フリガナ *
ご同行の方のお名前1
小中学生の方はチェックを入れてください(ご同行の方1)
ご同行の方のお名前2
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ご同行の方のお名前3
小中学生の方はチェックを入れてください(ご同行の方3)
ご参加日程
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選択参加のご参加される日程
参加費のお支払い方法
振込先等は下部に記載してあります。
交通手段
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送迎
JR上田駅、宿泊所
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宿泊の手配
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宿泊の手配が必要な場合お答え下さい
ペンション等は1泊7,500円前後、研修所での合宿形式の宿泊は実費となります。
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お客様の情報
もくりくらぶ(サポート会員)
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性別
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血液型
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血液型
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郵便番号
ご住所
電話番号 *
間に - (ハイフン)を入れて下さい。 (例 0268-61-5488)
メールアドレス *
携帯電話
間に - (ハイフン)を入れて下さい。(例0268-61-5488)
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間に ― (ハイフン)を入れてください。(例0268-61-5488)
生年月日
チェーンソーと刈払機の安全衛生教育では必須です。西暦でお書きください。
教科書のご購入(第3~6回のみ)
伐木等の業務に係る特別教育、刈払機取扱い作業者安全教育で使用する教科書が必要な方はこちらをチェックしてください。
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もくりからのアンケート
よろしければこちらにもお答え下さい。
森林と暮らしの講座を何でお知りになりましたか?
森林作業経験
これまでのご経験・活動がありましたら、ご記入下さい。
ご参加の動機、期待されること、ご質問など、お気軽にご記入下さい。
登録情報の扱いについて
当フォームにて登録された情報は、保険申請及び、当NPOの企画参加者リストとして参考にさせて頂くのみであり、それ以外の使用は一切ありません。なお、ご要望がありましたらリストより削除致しますので、お申し出下さい。
送金先(当日現金支払いも可能です)
NPO法人フォレスト工房もくり
〒386-2203 長野県上田市真田町傍陽9022-2
TEL 0268-61-5488

郵便振替
傍陽郵便局 00540-8-65892
フォレスト工房もくり
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