2018年度波崎SLSC主催 JLA 講習会
■申し込み手順■
①このフォームに記入して下さい。(記入漏れ、間違いがあった場合はその旨を別途、波崎事務局までメールにてお知らせください。)
②指定の口座へ受講料をお振込みください。
③申込書、承諾書をJLAのHPよりダウンロードし、当日お持ちください。http://jla.gr.jp/academy_education/application.html
※このフォームに記入をして頂いた時点で、講習会の席を確保しております。入金が遅れる、間に合わない、キャンセルしたい場合はその旨を、波崎事務局までメールにてお知らせください。

■受講料■
・BLS(心肺蘇生法+AED)講習会 JLA会員3,500円 非会員5,500円
・ウォーターセーフティ講習会 JLA会員1,000円 非会員2,500円
・ベーシック・サーフ・ライフセービング講習会※ JLA会員22,000円 非会員26,000円
・アドバンス・サーフ・ライフセービング講習会 JLA会員のみ22,000円
・更新講習会 
  *BLS資格のみ更新 JLA会員3,000円 非会員4,000円
  *その他の資格更新 JLA会員のみ4,000円
※ベーシックの受講には、BLSとウォーターセーフティどちらも受講済みであることが条件となります。
※ベーシック、アドバンスの講習は、別途宿泊代がかかる可能性があります。

■振込先■(講習会の3日前までにお振込みください。名義は受講者の名前としてください。)
みずほ銀行 辻堂支店(店番号389)普通預金 2076668

■お問合せ■
波崎事務局 hasaki.slsc@gmail.com

Email address *
受講する講習会 *
受講したい講習会を選択してください。1講習会につき1フォームの入力をお願いします。(複数の場合は、講習会ごとにフォームを入力してください。)※「アドバンス講習会5月3日(木)-5月6日(日)4日間@波崎」と「ベーシック講習会5月31日(木)-6月3日(日)@波崎」は、受講料とは別途で宿泊代がかかります。また、東京駅から高速バスで来られる方は交通費(片道2040円)がかかります。★ベーシック講習会辻堂会場は、定員に達ししたため、募集を締め切りました。
氏名 *
Your answer
フリガナ *
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ローマ字 *
波崎 太郎さんの場合 Hasaki Taro
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住所 *
郵便番号 例:123-0000
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住所① *
都道府県~番地まで
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住所②
建物名
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職業 *
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生年月日 *
例 2017/01/01
Your answer
電話番号 *
ハイフン - を入れて半角数字
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緊急連絡先 *
例 03-1122-3344 実家
Your answer
JLA会員種別 *
会員価格で受講するには、準一般会員以上である必要があります。
JLA会員番号 *
会員になったばかりでまだ番号が分からない方「申請中」、非会員の方「非会員」
Your answer
所属クラブ
ライフセービングクラブに所属している場合※例)波崎大学ライフセービングクラブ
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所有資格 *
Required
既往歴
過去にかかったことがある病気・傷害・講習会に影響があると思われる事柄
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