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CURSO DE PREPARACION PARA EL PARTO, LACTANCIA Y CRIANZA AMOROSA.
INFORMACION DE LOS ALUMNOS
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Opción 1
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MAMÁ
Las siguientes preguntas son dirigidas sólo a la mamá
Nombre Completo
Your answer
Edad
Your answer
Estado civil
Your answer
Dirección
Your answer
Teléfono de casa
Your answer
Celular
Your answer
Facebook
Your answer
Instagram
Your answer
Nombre de su Doctor o Partera
Your answer
Hospital
Your answer
Semanas de gestación al día de hoy
Your answer
Sexo del bebé (si ya lo saben)
Niño
Niña
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Nombre del bebé (si ya lo saben)
Your answer
Fecha probable del parto
MM
/
DD
/
YYYY
¿Tiene usted más hijos? ¿De qué edades?
Your answer
Si usted tiene otros niños, ¿tomó algún curso de preparación para el embarazo, durante embarazos previos?
Sí
No
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De responder "SI" ¿Dónde tomo el curso?
Your answer
¿Durante este embarazo, ha tomado algún curso de preparación anteriormente?
Sí
No
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¿Fuma?
Sí
No
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Ocupaciones presentes y/o pasadas
Your answer
Máximo nivel educativo
Your answer
Religión
Your answer
¿Realiza ejercicio con regularidad?
Sí
No
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¿Qué tipo de actividad y con que frecuencia?
Your answer
¿Cómo califica su dieta alimenticia?
Excelente
Bueno
Regular
Malo
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¿Cómo califica su habilidad para manejar el estrés?
Excelente
Bueno
Regular
Malo
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¿Le gustaría amamantar a su bebé?
Sí
No
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¿Sobre qué áreas del embarazo y/o el parto le gustaría aprender principalmente en clase?
Your answer
¿Cuáles son sus planes acerca del uso de medicamentos durante el trabajo de parto y nacimiento?
Your answer
Agrega cualquier información especial que usted sienta que la instructora deba conocer
Your answer
¿Cómo se enteró del curso de preparación para el Nacimiento Saludable?
Your answer
PAREJA
Las siguientes preguntas son dirigidas sólo a la pareja de la mamá
Nombre Completo
Your answer
Edad
Your answer
Estado civil
Your answer
Dirección
Igual que la mamá
Other:
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Teléfono de casa
igual que la mamá
Other:
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Celular
Your answer
Facebook
Your answer
Instagram
Your answer
¿Tiene usted mas hijos? ¿De que edades?
Your answer
¿Fuma?
Sí
No
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Ocupaciones presentes y/o pasadas
Your answer
Máximo nivel educativo
Your answer
Religión
Your answer
¿Realiza ejercicio con regularidad?
Sí
No
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¿Qué tipo de actividad y con que frecuencia?
Your answer
¿Cómo califica su dieta alimenticia?
Excelente
Bueno
Regular
Malo
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¿Cómo califica su habilidad para manejar el estrés?
Excelente
Bueno
Regular
Malo
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¿Le gustaría que ella amamantara a su bebé?
Sí
No
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¿Sobre qué áreas del embarazo y/o el parto le gustaría aprender principalmente en clase?
Your answer
¿Cuáles son sus planes acerca del uso de medicamentos durante el trabajo de parto y nacimiento?
Your answer
Fecha en la que respondió este formulario
MM
/
DD
/
YYYY
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