Poradna RC - přihláška
Poradna RC je program, který rodinám přináší časově a finančně dostupnější psychologickou či psychoterapeutickou podporu. Podmínkou čerpání této podpory je splnění alespoň jedné z podmínek uvedené v bodě č. 1, které zájemce/zájemkyně stvrzuje Čestným prohlášením při podpisu Dohody o zařazení do programu.
V rámci Poradny RC bude mít každá zapojená rodina nárok na max. 6 sezení, na každé z nich RC přispěje 500 Kč. 
Zájemce, psycholog/psychoterapeut a RC podepíší trojstrannou Dohodu o spolupráci. Následné termíny si domlouvají zájemce s psychologem/psychoterapeutem sami a dávají to na vědomí pracovnici RC. Z každého sezení vznikne elektronický stručný zápis o tom, jakého tématu se sezení týkalo a jaké jsou z něj doporučení pro klienta. Po skončení dohodnuté spolupráce tento zápis podepíší klient i psycholog/psychoterapeut a bude archivován pracovníkem RC pro potřeby kontroly realizace projektu. Zápis s výjimkou kontroly nebude dáván nikomu jinému k dispozici.

Program Poradna RC je financován z Národního dotačního titulu MPSV Rodina a Humanitárního fondu Středočeského kraje.
Email *
Vyberte, kterou podmínku zařazení do programu Poradna RC aktuálně splňujete  *
Příjmení zájemce/zájemkyně *
Jméno zájemce/zájemkyně *
Email zájemce/zájemkyně *
Telefon zájemce/zájemkyně *
Psychologickou / psychoterapeutickou podporu potřebuji   *
Required
Situace, kterou potřebuji řešit se týká: (popište stručně např. výchova dítěte, partnerské problémy, škola, vyčerpání, deprese atd.) *
V tuto chvíli  *
Pokud chcete pokračovat ve spolupráci se svým stávajícím psychologem či terapeutem, prosím uveďte zde jeho jméno, telefon a email, abychom se s ním/s ní mohli spojit.

Pokud jste v době od 1.1.2025 do okamžiku vyplňování přihlášky absolvoval/a sezení s odborníkem a splňovala jste podmínky uvedené v 1. bodu, prosím napište sem termíny setkání a následně je prosím zapište do Záznamu z konzultace, který Vám bude zaslán na email.   *
Prostor pro jakékoli další informace, které nám chcete sdělit.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Rodinné centrum Poděbrady - Rodina a dítě z.s..

Does this form look suspicious? Report

Google Forms