טופס הצטרפות לעמותת לה"ב
הורים יקרים,
טופס זה נועד להצטרפות חברים חדשים לעמותה, עבור הורים לפגים בלבד.
אחרים המעוניינים להצטרף, מוזמנים לפנות אלינו באמצעות הקו החם - 03-9533935 או במייל: info@pagim.net

בטופס זה תתבקשו למלא פרטים הנכנסים באופן אוטומטי לספר החברים של העמותה.
אנא ודאו כי הפרטים נכונים ומלאים. השדות המסומנים ב- * הינם שדות חובה.

בסוף הטופס, עליכם לסמן שקראתם ומסכימים להצהרה.
כמו כן, יופיעו למטה דרכי התשלום הקיימים לצורך העברת דמי חבר שנתיים בגובה 100 ש"ח לשנה.

אנו מאחלים בריאות לילדיכם,
ונשמח לעמוד לצידכם תמיד.

מתנדבי עמותת לה"ב
לה"ב - העמותה למען הפגים בישראל
חלק א' - פרטי אישיים
שם מלא (פרטי ומשפחה) *
דואר אלקטרוני *
כתובת *
טלפון
נייד *
ת.ז. *
תאריך לידה
MM
/
DD
/
YYYY
עיסוק
מצב משפחתי
פרטי בן הזוג (לא חובה)
שם פרטי
שם משפחה
ת.ז.
תאריך לידה
MM
/
DD
/
YYYY
עיסוק
פרטי הילדים (בעיקר הפג/ה/ים)
מספר ילדים *
מתוכם פגים *
שם הילד/ה/ים
ניתן להכניס יותר מאחד. אפשר להפריד בפסיקים.
תאריך לידה
שבוע לידה
משקל לידה
באיזו פגיה הייתם?
ימי אשפוז
בעיות מיוחדות
חלק ב - הנמקת בקשת ההצטרפות
אנא הסבר בקצרה מדוע אתה מבקש להצטרף כחבר בעמותה:
Clear selection
האם תהיה מוכן ליטול חלק בפעילויות העמותה באחד או יותר מהתחומים הבאים? (אנא סמן)
הערות למנדבי העמותה:
מלל חופשי
הצהרת המועמד
אני מבקש להיות חבר בעמותת לה"ב - למען הפגים בישראל (ע"ר). מטרות העמותה ותקנונה ידועים לי. אם אתקבל כחבר בה, אני מתחייב לקיים את הוראות התקנון ואת החלטות האסיפה הכללית של העמותה. לא הועמדתי לדין או הורשעתי בעבירה שיש עימה קלון. ידוע לי כי דמי החבר השנתיים עומדים על סך של 100 ש"ח ואני מתחייב לשלמם.
בלחיצה על כפתור השלח הנני מאשר כי כל הפרטים שרשמתי בטופס נכונים.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.