Inscription sorties de la commission technique CTD 63
Ce formulaire n'est qu'une pré-inscription. Votre participation ne sera définitive qu'à la confirmation par la commission et réception du règlement.
Vous devez envoyer par mail ( ins-stagiaire@ctd63-ffessm.fr ) ou par courrier postal les copies de votre licence FFESSM et votre certificat médical, uniquement lors de votre première inscription de l'année.
Votre chèque et vos documents éventuels doivent être envoyés à : CTD63 - P. Jouhet, 10 rue du port 63119 Châteaugay
Sortie du ... *
Combien de jours venez-vous ? *
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Identité
Nom et prénom *
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Date de naissance *
MM
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Adresse postale avec CP et ville *
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Format international (+33 x xx xx xx xx pour la France)
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Informations plongées
Club *
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Numéro de licence *
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Niveau actuel *
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Nombre de plongées
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Date de la dernière plongée
MM
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DD
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YYYY
Objet de la sortie
Compétences acquises *
Compétences correspondant au niveau préparé, signées sur votre passeport de plongée
Required
Date du certificat médical *
Date de délivrance par le médecin
MM
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DD
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YYYY
Droits à l'image
Autorisation que des images (photos ou films) prises lors d'événements, manifestations,
sorties, organisées par la commission technique du CODEP 63, et sur lesquelles je suis
présent (e) figurent sur le site internet http://www.ctd63-ffessm.fr
J'autorise les images *
Divers
Covoiturage
Je suis intéressé par le covoiturage...
Règlement arrhes *
Pour validation de ma pré-inscription - Envoi à CTD 63 - P. Jouhet, 10 rue du port 63119 Châteaugay
Commentaires éventuels concernant votre pré-inscription
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