陳威君醫師婦科門診評估單
您好，陳醫師希望在門診前能夠了解您的情況，請您填寫以下問卷。
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您的姓名:

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請填寫居住城市(例如板橋,土城,桃園,台中)

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這次來門診的原因是什麼呢？（單選） *
請問您是否曾在「林口長庚醫院」婦科門診看診過？
 *
若有，請填寫您過去曾就診的醫師姓名（若不記得可填「不記得」）

目前健康狀況：您目前的主要健康問題或症狀是什麼?

 *
📎 請先勾選下方您目前的婦科問題項目，並勾選『其他』欄位補充說明：
・若有子宮肌瘤，請寫明大小、數量、位置，以及是否曾做過超音波報告
・若為異常出血，請描述出血頻率、情形（例如經期外出血、月經過多）
・若為腫瘤或癌症評估，請提供已知的檢查結果或症狀
Required

【月經情況評估】

您的月經週期為多少天？（填空：例如 28 天）

您的月經通常持續幾天？（填空：例如 5 天）

您的經血量如何？（簡答或選項 + 其他）

 *

您是否已經停經？

 *

*如果您已停經，請勾選『其他』填寫您最後一次月經日期：

Required
您最近一次月經的日期是什麼時候？
 *
（請填寫：_________）
請問您是否有腹痛情形？若勾選有，請填寫『其他』描述。 *
Required

您目前是否有服用任何藥物？(如有，請列出藥物名稱和劑量)

 *

您此次加號門診的主要原因是什麼？

 *

請問您希望加號的門診院區與日期區間？（可複選）

 *

📎 請先勾選您方便的門診時段與院區。

📎 若有特定希望安排的日期（例如 8/1–8/15），請在「其他」中補充說明。

Required

請問您目前的情況與此次來診的主要目的為何？

 *
手術評估及諮詢：您此次來診的主要目的為：（複選） *
Required
您是否已加入陳醫師的 LINE 並傳送訊息告知填完表單？
（請於填表後加LINE 並留言：「姓名＋已完成填寫」） *
📌 表單結尾提醒：

✡️ 請記得按下【提交】
✡️ 並透過 LINE 傳訊：「姓名＋已完成問卷填寫」
✡️ LINE ID：@hifudr，或點選加入：http://nav.cx/jhH56qa
感謝您的耐心填寫！

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