İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ HASTANELERİ
OLAY BİLDİRİM FORMU
BU FORM SADECE İSTANBUL TIP FAKÜLTESİ PERSONELİ İÇİN DÜZENLENMİŞTİR.
Hastanemiz ile ilgili Dilek, Şikayet ve Önerilerinizi bildirmek için aşağıdaki linki tıklayınız ve Hasta İlişkileri İletişim Formunu doldurunuz.

http://istanbultip.istanbul.edu.tr/hasta-girisi/

Bu Bölüm Olay Bildirimi Yapan Tarafından Doldurulacaktır:
Olaya Maruz Kalan Kişinin; *
Adı ve Soyadı: (ADINIZI VE SOYADINIZI GİZLEMEK İSTERSENİZ SİZİN BELİRLEYECEĞİNİZ BİR KULLANICI ADI YAZABİLİRSİNİZ)
Your answer
Tanısı:
Your answer
Olaya Maruz Kalan Hasta ise, Hastanın;
Adı ve Soyadı:
Your answer
Protokol Numarası:
Your answer
Tanısı:
Your answer
Olayın; *
Tarih ve Saati
MM
/
DD
/
YYYY
Time
:
*
Gerçekleştiği Yer:
Your answer
Bildirimin; *
Tarihi ve Saati:
MM
/
DD
/
YYYY
Time
:
OLAY TANIMI
Adli Sayılabilecek Olaylar
Davranışsal Olaylar
Tıbbi Cihaz Bağlantılı Olaylar
Cerrahi ve Bakım Süreci Hataları
Düşme
Tıbbi Malzeme Bağlantılı Olaylar
İletişim
Diğer Olaylar
Olay Bildirimi Yapan Tarafından Doldurulacaktır: *
Olayın Kısa Açıklaması (Bildirimi Yapan Kişi Tarafından Açık, Anlaşılabilir Bir Dilde Detaylı Olarak Doldurulmalıdır.
Your answer
Olayı Tespit Eden ve Raporlayanın (Doldurmak zorunlu değildir)
Adı ve Soyadı:
Your answer
Bölümü:
Your answer
Görevi:
Your answer
Varsa Şahit Olan Kişinin (Doldurmak zorunlu değildir)
Adı ve Soyadı:
Your answer
Bölümü:
Your answer
Görevi:
Your answer
Gerektiğinde Olaya Müdahale Eden Hekim Tarafından Doldurulacaktır:
Muayene Eden Hekim:
Hastanın Durumu:
Hekim Notu:
Your answer
İlave Medikal Uygulamalar:
Your answer
Hekimin;
Adı ve Soyadı:
Your answer
Müdahalenin;
Tarih ve Saati:
MM
/
DD
/
YYYY
Time
:
BU FORMDAKİ BİLGİLER TÜMÜYLE GİZLİDİR,BU FORM KOPYALANAMAZ, FORMU DİKKATLE DOLDURUNUZ.

UYARI:FORMUN ÇIKTISINI ALMAK İSTERSENİZ GÖNDER BUTONUNA BASMADAN ÖNCE CTRL+P YAPINIZ.
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms