ศบภ.ทภ.4 แจ้งขอรับการช่วยเหลือ น้ำท่วมภาคใต้ ปี 68
เพื่อเป็นการเก็บรวมรวบข้อมูลการขอรับการช่วยเหลือ ส่งให้ เจ้าหน้าที่ในการเข้าช่วยเหลือ
Sign in to Google to save your progress. Learn more
วันที่ส่งข้อความ
MM
/
DD
/
YYYY
เวลาที่ส่งข้อความ
Time
:
ผู้แจ้ง *
หมายเลขโทรศัพท์(ผู้แจ้ง) *
ความต้องการ *
จังหวัดที่ขอความช่วยเหลือ *
ที่อยู่สถานที่ *
- กรอกรายละเอียดให้มากที่สุด เพื่อความสะดวกในการเข้าช่วยเหลือของเจ้าหน้าที่
พิกัด Google map
ใส่เป็นลิงค์ Google map  แชร์สถานที่
จำนวนคนที่อยู่ในพื้นที่ *
ผู้ป่วย/ผู้บาดเจ็บ/เด็ก/คนชรา (ถ้ามี) *
Required
ชื่อผู้ต้องการความช่วยเหลือ
ใส่ชื่อผู้ที่ขอรับการช่วยเหลือในกรณีที่ยังสามารถติดต่อได้
หมายเลขโทรศัพท์(ผู้ขอรับการช่วยเหลือ กรณีที่ติดต่อได้)
ใส่หมายเลขผู้ที่ขอรับการช่วยเหลือในกรณีที่ยังสามารถติดต่อได้
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms