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生徒様のお名前　（例　：　小田　太郎）

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生徒様のふりがな　（例　：　おだ　たろう）

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ユーザー名（ローマ字で入力）　（例　：　 oda tarou ）　・・・　ログイン時に使用します。

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保護者のお名前（銀行通帳のお名前）

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保護者様のふりがな

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郵便番号　〒

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住所

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自宅の電話番号　（固定電話がない場合は携帯番号）

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第一志望校

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難関校志望の有無

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定期（A）コースの方　受講回数

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定期（A）コースの方　受講開始時刻

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定期（A）コースの方　支払方法

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カウンセリングの希望

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特別（春季・夏季・秋季・冬季）講習を希望の方

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受講回数

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授業の進め方（ご希望があれば自由にお書き下さい）

（主にわからない問題を教えてほしい・・・など）

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（どんなことでも自由にお書きください）

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