お申込フォーム
第17回静岡県マンモグラフィ講習会(撮影技術)のお申し込みフォームです。

受講に関する手続き等は全てメールで行います。お間違えの無いようにご記入下さい。また、送信後「お申し込みフォーム」のコピーを送信致しますので返信が無い場合は、メールアドレスをお確かめの上、再度お申し込み下さい。

下記メールアドレスには、添付ファイルが受け取れるPC用のメールアドレスを記入して下さい。

Email address *
受講区分 *
氏名 *
受講証に記載されるため、旧字体で正しく記入して下さい。
Your answer
ふりがな *
氏名のふりがなを記入して下さい。(例:けんしん たろう)
Your answer
年齢(歳) *
年齢は、数字のみ記載して下さい(半角入力)
Your answer
性別 *
医師・技師資格取得後(年) *
国家資格免許取得後の年数をお答え下さい。(数字のみ記載・半角入力)
Your answer
所属技師会名 *
複数回答可です。
Required
技師会会員番号
所属されている方は、必ず会員番号をご記入下さい(半角入力)。また、入会申請中の方は会員番号取得後、速やかに申告して下さい。
Your answer
年会費納入済の有無 *
上記、各種放射線技師会の年会費未納入の方は、受講料が37,800円(税込)になります。
勤務先 *
勤務先の名称を記入して下さい。
Your answer
勤務先郵便番号 *
例:123-4567(半角入力)
Your answer
勤務先住所 *
県名から入力して下さい。
Your answer
勤務先電話番号 *
例:123-456-7890(半角入力)
Your answer
勤務先FAX番号
例:123-456-7890(半角入力)
Your answer
マンモグラフィ経験症例数 *
おおよその撮影症例数を記入して下さい。(数字のみ記載・半角入力)
Your answer
本講習会の今までの申込回数 *
日本乳がん検診精度管理中央機構(主催・共催)による、この講習会の今までの申込回数についてお答え下さい。
講習会の受講状況 *
日本乳がん検診精度管理中央機構(主催・共催)による、講習会を受講したことが有りますか?
上記の受講状況で「有」を選択の方
上記で「有」を選択の方は、講習会名・開催年月日・場所・評価を記入して下さい。注意:受講決定にあたって評価についても精中機構に報告することとなっています。(開催年月日 例:2014/01/01・半角入力)
Your answer
所属先 *
複数回答可です。「その他」を選択した場合は具体的にご記入下さい。
Required
現在お使いのマンモグラフィ装置 *
マンモグラフィ装置「有」の方
上記で「有」を選択の方は、メーカーおよび形式等をご記入下さい。(例:メーカー:GEヘルスケア、形式:2000DS-S Essential)
Your answer
マンモグラフィ受像系システム *
現在お使いのマンモグラフィ受像系システムについてお答え下さい。
交通手段 *
講習会を受講する場合の会場までの交通手段を選択して下さい。
臨床画像の提出方法 *
当日持参の臨床画像の提出方法を選択して下さい。尚、臨床画像持参の方が優先となります。(グループ実習で使用するため、フィルム出力可能な方は極力フィルムで持参して下さい。また、撮影未経験者の方は自施設の画像をご持参下さい。)
臨床画像なしの方
上記で臨床画像を「持参なし」を選択した方は、理由をご記入下さい。
Your answer
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This form was created inside of アシスト. Report Abuse - Terms of Service