Попередній запис на вакцинацію від COVID-19
КОМУНАЛЬНЕ НЕКОМЕРЦІЙНЕ ПІДПРИЄМСТВО
"БЕРИСЛАВСЬКИЙ ЦЕНТР
ПЕРВИННОЇ МЕДИКО-САНІТАРНОЇ ДОПОМОГИ"
БЕРИСЛАВСЬКОЇ МІСЬКОЇ РАДИ

Після заповнення форми, з Вами зв'яжуться за вказаним номером телефону для уточнення інформації та узгодження дати і часу вакцинації.

Графи позначені * є обов'язковими для заповнення
Sign in to Google to save your progress. Learn more
ПРІЗВИЩЕ ІМ'Я ПО-БАТЬКОВІ *
Дата народження *
MM
/
DD
/
YYYY
Контактний номер телефону *
Ким ви працюєте та/або місце роботи?
Бажана вакцина *
В якому пункті щеплення Вам буде зручніше пройти вакцинацію? *
Бажана дата щеплення
MM
/
DD
/
YYYY
Коментар
Вказуючи свої персональні дані, надаю згоду на їх обробку з метою ведення бази персональних даних та організації процесу надання медичної допомоги та/або медичних послуг *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy