심리회복 지원 사업 신청서
대구사회복지사협회와 대구사회복지공동모금회가 함께하는 "함께지키는 안전, 함께 누리는 인권 - 동행(同幸)"은 이용자의 폭력, 상실(사망) 등으로 인한 직무외상을 예방하고, 심리회복과 성장을 지원하여 사회복지 종사자의 삶의 질을 개선하는 사업입니다.
【개인정보 수집·활용 및 제3자 제공 동의서】 *
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별칭(한글로만 작성) *
※실명 대신 별칭으로 기록되어 개인정보가 보호됩니다.
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이름 *
※본인확인용입니다.(통장 예금주명과 동일해야 합니다.)
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생년월일 *
※본인확인용입니다.(예시: 781205)
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연락처 *
※응답 회신이 가능한 휴대폰 번호로 입력 바랍니다. (예시: 010-1234-5555)
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이메일 주소 *
※영수증 및 관련서류 제출이 가능한 이메일 주소로 입력 바랍니다.
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소속기관 *
※대구 사회복지 종사자가 대상임에 따라, 대상자 확인용입니다. (소속기관은 외부로 절대 공유되지 않습니다.)
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신청 서비스 *
심리적 어려움을 겪게 된 이유는 무엇인가요? *
Required
트라우마 상황을 육하원칙에 맞춰 작성해주세요. *
※반드시 (누가, 언제, 어디서, 무엇을, 어떻게, 왜) 에 맞게 작성.
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심리회복지원서비스에 기대하는 바는 무엇인가요? *
Required
신청하게 된 경로는 어떻게 되나요? *
단축형 마음건강 검사지
* 본 검사는 심리회복서비스를 지원하기 위하여 스트레스와 정신건강 상태를 조사하는 데 목적이 있습니다.
* 본 검사지는 반드시 비밀이 보장 되오니 정확하게 체크해주세요.
그 경험에 관한 악몽을 꾸거나, 생각하고 싶지 않은데도 그 경험이 떠오른 적이 있었다. *
그 경험에 대해 생각하지 않으려고 애쓰거나, 그 경험을 떠오르게 하는 상황을 피하기 위해 특별히 노력하였다. *
늘 주변을 살피고 경계하거나, 쉽게 놀라게 되었다. *
다른 사람, 일상 활동, 또는 주변 상황에 대해 가졌던 느낌이 없어지거나, 그것에 대해 멀어진 느낌이 들었다. *
그 사건이나 그 사건으로 인해 생긴 문제에 대해 죄책감을 느끼거나, 자기 자신이나 다른 사람에 대한 원망을 멈출 수가 없었다. *
일 또는 여가 활동을 하는데 흥미나 즐거움을 느끼지 못함. *
전혀 방해받지않았다
거의 매일 방해받았다
기분이 가라앉거나, 우울하거나, 희망이 없음. *
전혀 방해받지않았다
거의 매일 방해받았다
잠이 들거나 계속 잠을 자는 것이 어려움, 또는 잠을 너무 많이 잠. *
전혀 방해받지않았다
거의 매일 방해받았다
피곤하다고 느끼거나 기운이 거의 없음. *
전혀 방해받지않았다
거의 매일 방해받았다
입맛이 없거나 과식을 함. *
전혀 방해받지않았다
거의 매일 방해받았다
자신을 부정적으로 봄. 혹은 자신이 실패자라고 느끼거나 자신 또는 가족을 실망시킴. *
전혀 방해받지않았다
거의 매일 방해받았다
신문을 읽거나 텔레비전 보는 것과 같은 일에 집중하는 것이 어려움. *
전혀 방해받지않았다
거의 매일 방해받았다
다른 사람들이 주목할 정도로 너무 느리게 움직이거나 말을 함. 또는 반대로 평상시보다 많이 움직여서 ,너무 안절부절 못하거나 들떠 있음. *
전혀 방해받지않았다
거의 매일 방해받았다
자신이 죽는 것이 더 낫다고 생각하거나 어떤 식으로든 자신을 해칠 것이라고 생각함. *
전혀 방해받지않았다
거의 매일 방해받았다
(2. 정서 항목 중) 하나 이상 "예" 라고 응답하셨으면, 이러한 문제로 인해서 당신은 일을 하거나 가정 일을 돌보거나 다른 사람과 어울리는 것이 얼마나 어려웠습니까? *
설문에 응해주셔서 감사합니다. 요청사항을 기재해 주세요.
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공동모금회와 함께하는 위기대응역량강화사업-심리회복지원서비스는 3년간 예산소진 시까지 지원됩니다.
* 5일 내(공휴일 제외)로 문자로 연락드리겠습니다.
* 연락이 오지 않을경우 유선전화 부탁드립니다. (053-716-9841)
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