Étude Pesticides et Nanoparticules État des lieux sur la santé des habitants (questionnaire anonyme)
80 % de notre exposition aux pesticides se fait par inhalation. Les femmes, au système hormonal plus complexe et à la peau plus fine sont plus impactées que les hommes : il est donc normal qu'au sein d'un même foyer, les réponses soient différentes selon les sexes. Ce questionnaire est anonyme mais n'oubliez pas de mentionner le lieu où vous vivez :
Indiquez ici le nom de votre ville ou village, de votre quartier et votre département :
Your answer
Je suis
Un homme
Une femme
Quel est votre âge ?
Your answer
Je suis de plus en plus essoufflé/e
Oui
Non
J'ai parfois du mal à respirer
Oui
Non
Other:
J'ai des douleurs musculaires inexpliquées
Oui
Non
Je suis de plus en plus fatigué/e sans raisons
Oui
Non
J'ai souvent des migraines ou des maux de tête
Oui
Non
J'ai souvent la gorge comme "nouée" avec des difficultés à avaler
Oui
Non
J'ai le nez "pris" en permanence
Oui
Non
Je suis sujet/te, sans raison évidente, à de vagues nausées
Oui
Non
J'ai des douleurs abdominales inexpliquées
Oui
Non
J'ai des pertes de mémoire à court terme
Oui
Non
J'ai des problèmes de concentration
Oui
Non
J'ai des troubles du sommeil
Oui
Non
Je suis sujet/te à des tremblements
Oui
Non
J'ai une raideur des épaules (sans raisons musculaires)
Oui
Non
J'ai des éruptions cutanées inexpliquées
Oui
Non
Je fais beaucoup "d'allergies"
Oui
Non
Mes yeux sont souvent irrités
Oui
Non
J''éternue très souvent sans raisons
Oui
Non
Je fais de la tachycardie (rythme cardiaque accéléré)
Oui
Non
Je suis déprimé/e sans raison au printemps et jusqu'en novembre
Oui
Non
Mon électrocardiogramme présente des anomalies
Oui
Non
J'ai un diabète
De type 1
De type 2 (non insulino-dépendant)
J'ai une :
Hyperthyroïdie
Hypothyroïdie
J'ai des troubles cardiovasculaires
Oui
Non
Mon foie est souvent douloureux alors que je n'ai pas bu d'alcool
Oui
Non
J'ai une maladie de Parkinson
Oui
Non
J'ai / ou j'ai eu / un cancer
Oui
Non
A quelle date a-t-il été diagnostiqué ?
Your answer
Seriez-vous d'accord pour autoriser l'accès à votre biopsie afin d'y rechercher des nanoparticules ?
Oui
Non
Etes-vous fumeur ?
Oui
Non
J'ai une sclérose latérale amyotrophique
Oui
Non
J'ai parfois l'impression que mon visage se paralyse
Oui
Non
Je me réveille en sursaut pendant la nuit
Oui
Non
Je me réveille avec un malaise non défini, un peu après l'aube
Oui
Non
Autres symptômes récurrents :
Your answer
A quelle distance approximative des premiers champs cultivés habitez-vous ?
Your answer
Une haie dense ou un bois vous en séparent-ils ?
Oui
Non
Pouvez-vous préciser ce que l'on y cultive (blé, orge, betteraves, maraîchage...)
Your answer
Savez-vous si leur mode de culture est "conventionnel" ou biologique ?
Biologique
Conventionnel
Je ne sais pas
Ces parcelles cultivées sont-elles situées sur votre commune ?
Oui
Non
Je ne sais pas
Si non, pouvez-vous indiquer le nom de la commune limitrophe ?
Your answer
Votre habitation est-elle située sous les vents dominants de ces cultures ?
Oui
Non
Sentez-vous parfois, en plein air, des odeurs "chimiques" qui ressemblent à des odeurs "de lessive" ?
Oui
Non
Les tracteurs qui pulvérisent les pesticides sont-ils équipés de panneaux récupérateurs ? (systèmes qui limitent la dispersion des produits)
Oui
Non
Avez-vous remarqué des épandages aériens ( hélicoptère, drone) ?
Oui
Non
A quelle date ? (même approximative)
Oui
Non
En avez-vous informé votre mairie ?
Oui
Non
Etait-ce à la tombée de la nuit ?
Nuit
Matin
Other:
L'appareil volait-il :
Bas ?
Haut ?
Lentement ?
Rapidement ?
Avait-il un aspect particulier ? Si oui, lequel ? L' avez-vous pris en photo ?
Your answer
Votre habitation est-elle située à proximité d'une voie ferrée ? A quelle distance environ ?
Your answer
Travaillez-vous sur place ?
Oui
Non
Etes-vous ?
Plutôt sédentaire ?
Plutôt actif/ve ?
A la belle saison, dormez-vous ?
La fenêtre ouverte ?
Fermée ?
Remarques complémentaires
Your answer
Sachez qu'on peut faire analyser l'air de nos maisons afin de connaitre les pesticides auxquels on est exposés au sein même de notre domicile (on trouve, sur internet, des "kits d'analyse de poussières" à renvoyer à des laboratoires spécialisés dans le "screening" des pesticides (Kudzu sciences ou autres...)
Date
Your answer
Ce questionnaire est anonyme. Cependant, si vous souhaitez témoigner, participer à l'action de RAGSTER-France, ou contribuer au Fonds de Dotation RAGSTER, vous pouvez nous indiquer comment vous joindre :
Your answer
Nous vous remercions d'avoir pris le temps de répondre à ce questionnaire.
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