Étude Pesticides et Nanoparticules État des lieux sur la santé des habitants (questionnaire anonyme)

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80 % de notre exposition aux pesticides se fait par inhalation. Les femmes, au système hormonal plus complexe et à la peau plus fine sont plus impactées que les hommes : il est donc normal qu'au sein d'un même foyer, les réponses soient différentes selon les sexes. Ce questionnaire est anonyme mais n'oubliez pas de mentionner le lieu où vous vivez :

Indiquez ici le nom de votre ville ou village, de votre quartier et votre département :

Je suis

Un homme

Une femme

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Quel est votre âge ?

Je suis de plus en plus essoufflé/e

Oui

Non

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J'ai parfois du mal à respirer

Oui

Non

Other:

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J'ai des douleurs musculaires inexpliquées

Oui

Non

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Je suis de plus en plus fatigué/e sans raisons

Oui

Non

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J'ai souvent des migraines ou des maux de tête

Oui

Non

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J'ai souvent la gorge comme "nouée" avec des difficultés à avaler

Oui

Non

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J'ai le nez "pris" en permanence

Oui

Non

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Je suis sujet/te, sans raison évidente, à de vagues nausées

Oui

Non

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J'ai des douleurs abdominales inexpliquées

Oui

Non

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J'ai des pertes de mémoire à court terme

Oui

Non

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J'ai des problèmes de concentration

Oui

Non

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J'ai des troubles du sommeil

Oui

Non

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Je suis sujet/te à des tremblements

Oui

Non

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J'ai une raideur des épaules (sans raisons musculaires)

Oui

Non

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J'ai des éruptions cutanées inexpliquées

Oui

Non

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Je fais beaucoup "d'allergies"

Oui

Non

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Mes yeux sont souvent irrités

Oui

Non

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J''éternue très souvent sans raisons

Oui

Non

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Je fais de la tachycardie (rythme cardiaque accéléré)

Oui

Non

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Je suis déprimé/e sans raison au printemps et jusqu'en novembre

Oui

Non

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Mon électrocardiogramme présente des anomalies

Oui

Non

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J'ai un diabète

De type 1

De type 2 (non insulino-dépendant)

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J'ai une :

Hyperthyroïdie

Hypothyroïdie

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J'ai des troubles cardiovasculaires

Oui

Non

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Mon foie est souvent douloureux alors que je n'ai pas bu d'alcool

Oui

Non

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J'ai une maladie de Parkinson

Oui

Non

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J'ai / ou j'ai eu / un cancer

Oui

Non

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A quelle date a-t-il été diagnostiqué ?

Seriez-vous d'accord pour autoriser l'accès à votre biopsie afin d'y rechercher des nanoparticules ?

Oui

Non

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Etes-vous fumeur ?

Oui

Non

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J'ai une sclérose latérale amyotrophique

Oui

Non

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J'ai parfois l'impression que mon visage se paralyse

Oui

Non

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Je me réveille en sursaut pendant la nuit

Oui

Non

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Je me réveille avec un malaise non défini, un peu après l'aube

Oui

Non

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Autres symptômes récurrents :

A quelle distance approximative des premiers champs cultivés habitez-vous ?

Une haie dense ou un bois vous en séparent-ils ?

Oui

Non

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Pouvez-vous préciser ce que l'on y cultive (blé, orge, betteraves, maraîchage...)

Savez-vous si leur mode de culture est "conventionnel" ou biologique ?

Biologique

Conventionnel

Je ne sais pas

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Ces parcelles cultivées sont-elles situées sur votre commune ?

Oui

Non

Je ne sais pas

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Si non, pouvez-vous indiquer le nom de la commune limitrophe ?

Votre habitation est-elle située sous les vents dominants de ces cultures ?

Oui

Non

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Sentez-vous parfois, en plein air, des odeurs "chimiques" qui ressemblent à des odeurs "de lessive" ?

Oui

Non

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Les tracteurs qui pulvérisent les pesticides sont-ils équipés de panneaux récupérateurs ? (systèmes qui limitent la dispersion des produits)

Oui

Non

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Avez-vous remarqué des épandages aériens ( hélicoptère, drone) ?

Oui

Non

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A quelle date ? (même approximative)

Oui

Non

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En avez-vous informé votre mairie ?

Oui

Non

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Etait-ce à la tombée de la nuit ?

Nuit

Matin

Other:

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L'appareil volait-il :

Bas ?

Haut ?

Lentement ?

Rapidement ?

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Avait-il un aspect particulier ? Si oui, lequel ? L' avez-vous pris en photo ?

Votre habitation est-elle située à proximité d'une voie ferrée ? A quelle distance environ ?

Travaillez-vous sur place ?

Oui

Non

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Etes-vous ?

Plutôt sédentaire ?

Plutôt actif/ve ?

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A la belle saison, dormez-vous ?

La fenêtre ouverte ?

Fermée ?

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Remarques complémentaires

Sachez qu'on peut faire analyser l'air de nos maisons afin de connaitre les pesticides auxquels on est exposés au sein même de notre domicile (on trouve, sur internet, des "kits d'analyse de poussières" à renvoyer à des laboratoires spécialisés dans le "screening" des pesticides (Kudzu sciences ou autres...)

Date

Ce questionnaire est anonyme. Cependant, si vous souhaitez témoigner, participer à l'action de RAGSTER-France, ou contribuer au Fonds de Dotation RAGSTER, vous pouvez nous indiquer comment vous joindre :

Nous vous remercions d'avoir pris le temps de répondre à ce questionnaire.

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