Instituto de Verano Juventud Encendiendo Cambio: Amplíficando su Voz
Cuando: Del 12 al 16 de junio // 9am-2pm, viernes termina a las 12:00 con una presentación
Dónde: Edificio la Ice House de JMU // 127 West Bruce St.
Quiénes: Ascensores de 9º a 12º grado
Costo: ¡Gratis!
Nombre del Estudiante: *
Your answer
Apellido del Estudiante: *
Your answer
Fecha de nacimiento: (mm/dd/aa) *
Your answer
Género *
Años *
Your answer
Grado para el año escolar 2017-2018 *
Required
¿A qué escuela asistes? *
Your answer
Madre o Guardián: Nombre / Número de teléfono / Dirección de correo electrónico
Your answer
Padre o Guardián: Nombre / Número de teléfono / Dirección de correo electrónico
Your answer
Direccion actual: Calle / Ciudad / Estado / Código postal *
Your answer
¿Necesita transporte al instituto de verano? (Transportacion disponibles para estudiantes en Harrisonburg y el Condado de Rockingham) *
Acuerdo de Liberación Médica y de los Medios
El niño registrado en este formulario tiene permiso para participar en el instituto de verano de la Oficina de Niños y Jóvenes. Estoy de acuerdo en que la Oficina de Niños y Jóvenes y la Universidad James Madison no serán responsables de los accidentes que surjan. Yo soy responsable de cualquier obligación médica incurrida durante estas actividades del instituto de verano y le doy permiso al instituto de verano para buscar tratamiento en caso de lesión o enfermedad. Entiendo que soy responsable en última instancia del comportamiento de mi hijo en el campamento y que se espera que firmen y vivan según el acuerdo del campamento que dice: "Me respetaré a mí mismo ya mis compañeros". *
Compañía de seguros (Si no, por favor indique como n/a) *
Your answer
numero de Póliza de seguros (Si no, por favor indique como n/a) *
Your answer
numero de Teléfono de la compañía de seguros (Si no, por favor indique como n/a) *
Your answer
El nombre del doctor *
Your answer
Teléfono del doctor *
Your answer
Alergias o restricciones dietéticas: *
Your answer
Contacto de emergencia si el padre o tutor no puede ser alcanzado *
Nombre / Relación con el Estudiante / Número de teléfono (día o número de teléfono celular)
Your answer
Next
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms