Inscription RUNNING, saison 2020/2021
Club Sportif Vienne-St Romain Athlétisme- Hôtel de Ville – BP 126 38209 VIENNE Cedex - N° d’affiliation FFA : 069062/ N° d’enregistrement DDJS : 03805ET0195

- Pratique de la COURSE HORS STADE les mardis et jeudis de 18h30 à 20h00..

- Échauffement et départ du stade de Saint Romain en Gal.

- Ouvert à toute personne née en 2005 ou avant (pour les MINEURS demander à remplir l'AUTORISATION
PARENTALE), et justifiant d’un certificat médical de moins de 3 mois,
autorisant la pratique de la course à pied.
Numéro de licence en cas de réinscription ou de mutation:
Nom: *
Prénom: *
Date de naissance: *
Lieu de naissance: *
Nationalité: *
Sexe: *
Required
Adresse: *
NOM DE LA RUE OU DE LA VOIE:
Code Postal: *
Ville: *
Numéro(s) de téléphone: *
Adresse mail: *
Cette adresse mail sera uniquement utilisé pour nos correspondances et ne sera en aucun cas cédé à des entreprises commerciales.
Nom du médecin traitant: *
Numéro de téléphone du médecin traitant: *
CERTIFICAT MEDICAL à remettre avec votre règlement:
Conformément à la règlementation (Articles L.231.2 et D.231 du Code du sport et règlement médical de la FFA), les pratiquants doivent fournir un certificat médical de non contre indication à la pratique de l’aviron ou du sport lors de la prise d’une première licence à la FFA. Les années suivantes, si la licence est prise sans discontinuité, il est simplement demandé aux licenciés de répondre à un questionnaire de santé QS Sport - CERFA N°15699*01, et en cas de réponse négative à toutes les questions, de simplement fournir au club une attestation selon le modèle fédéral.
*
COTISATION: *
Le montant de la cotisation devra être acquitté au plus tard dans les 3 semaines de la reprise des séances d'entrainements de votre enfant, auprès de la secrétaire, lors des permanences organisées les mercredis de 14h à 18h sur le stade de St Romain en Gal (Septembre à Octobre) ou par courrier, au siège social du CSVSR Athlétisme - Hôtel de Ville - BP126 - 38209 VIENNE Cedex.
Required
Je privilégie le règlement par Carte Bancaire *
Required
En cas d'urgence: *
J'autorise les responsables du CSVSR Athlétisme à faire procéder, en cas d'urgence, aux interventions médicales et chirurgicales nécessaires, ou à me faire transporter au centre hospitalier le plus proche de la ville où se déroule l'entrainement ou la manifestation sportive, et demande à ce que l'on prévienne la personne suivante par téléphone au(x) numéro(s) suivant(s):
Loi "informatique et libertés" (loi du 6 janvier 1978):
Le licencié ou son représentant légal dispose d'un droit d'accès ou de rectification aux informations portées sur sa fiche individuelle. Le Club ne communiquera jamais ces informations à des tiers, hormis la FFA. Cette dernière est susceptible de les céder à des partenaires commerciaux. Si vous ne le souhaitez pas, veuillez cocher la case ci dessous:
Droit à l'image: *
Le CSVSR Athlétisme souhaiterait utiliser des photos du licencié prises lors d'entrainements ou de compétitions, à des fins associatives et non commerciales (site internet du Club, plaquettes du Club, ...)
Required
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